赵国荣教授治疗血小板减少性紫癜经验

李雄安，赵国荣*，毛娅男，连俊凯，陈研焰

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP）系血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病， 西医目前缺乏特殊有效的治疗药物。 临床分为急性型和慢性型两类。急性型多见于儿童， 慢性型多见于成人， 以女性多见。 依据其临床症状的表现不同大致可归为中医的“血证”、“斑疹”、“溺血”、“齿衄”等范畴。 一般认为本病的病机是先天禀赋不足、外感、劳倦、瘀热、毒邪相互夹杂，导致营阴受灼，迫血妄行或气不摄血，血溢脉外等症。病位因临床症状表现不同而稍有差异。赵国荣教授从医30 余载，用中医药尤其是经方治疗肝病、血液系统疾病、肿瘤等内科杂病疗效显著。 对于ITP，赵教授从标本从治入手，急性期多以清热凉血止血为法，中后期以健脾益气养血为主进行治疗。 笔者有幸待诊赵师门下，兹录验案两则介绍如下。

1 验案举隅

验案1 陈某， 女，26 岁。 初诊：2012年11月16日。 诉1年前开始出现不明原因的紫癜，磕碰即大片青紫，月经量多，持续时间长，检查发现血小板低下，遂入某三甲医院治疗，诊断为ITP。 予以激素、重组人血小板生成素、咖啡酸片等药物治疗，疗效欠佳。 经人介绍前来赵教授门诊就诊。 刻诊：患者“满月脸”，双下肢及腹部可见片状紫癜，纳寐可，小便浓茶样颜色。舌质偏淡苔薄黄，脉弦细数。实验室检查：血常规：WBC 16.60×109/L，PLT 28×109/L。 尿常规：潜血(+++) 。 诊断：血小板减少性紫癜。 辨证：热毒炽盛，血热妄行证。 治法：清气凉营、凉血止血。拟方化斑汤合二至丸加减：石膏30 g，知母10 g，玄参15 g，水牛角15 g，甘草5 g，茜草15 g，紫草15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，地榆6 g，大枣6 g，旱莲草10 g，女贞子10 g，7 剂。 二诊：2012年11月23日。诉此次月经自2012年11月17日开始持续至今，量多色鲜红，伴小腹痉挛，仍有肉眼血尿。 舌淡苔薄白脉数。 辨证：水热互结。 治法：清热利水止血。 拟方猪苓汤加减：猪苓15 g，茯苓15 g，白术10 g，泽泻15 g，续断15 g，黄精15 g，骨碎补15 g，阿胶15 g，红参10 g，龙眼15 g，小蓟10 g。7剂，水煎服，日1 剂。三诊：2012年11月30日。诉服上药3 d 后月经量逐渐减少后干净，二便调。 尿常规：(-)， 血常规： PLT 10×109/L，WBC 15.35×109/L。效不更方：予上方加茜草、紫草各10 g，续服15 剂。此后四、五、六次门诊皆在上方基础上加减治疗，因每次月经期皆出现大量失血，主以益气养血止血为主。 七诊：2013年12月20日。 患者月经周期规律，量适中，恢复正常，皮下出血及血尿均已消失。 唯面色无华，倦怠少气，余无特殊不适。 舌淡红无色，苔薄白， 脉细。 实验室检查： 血常规：PLT 8×109/L，WBC 6.1×109/L。 辨证：气血两虚，脾不统血。 治法：健脾益气摄血。 拟方归脾汤加减：黄芪15 g，当归10 g，党参10 g，茯苓15 g，白术10 g，陈皮10 g，山药15 g，仙鹤草10 g，赤小豆10 g，大枣6 g，甘草6 g，龙眼10 g，防风6 g，15 剂。此后一直以归脾汤加减治疗1年余。 患者在治疗期间，病情一直趋于稳定。 随访至今，已坚持正常工作1年余，未复发。

按语：《内经》云：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。 ”本病发病之初乃本虚标实之症。标实者：乃热毒炽盛，迫血妄行，故见全身瘀斑成片，舌黄，脉数之象。 故以《温病条辨》化斑汤，清气凉营，加茜草、紫草、生地黄、牡丹皮、地榆加强凉血止血之功。 本虚之症：其舌苔虽薄黄，舌质却淡而无色，脉虽数，却细而无力。 故在生地黄、玄参之基础上合二至丸兼顾其阴液之不足。 二诊时热势较前稍有所缓，但正值经期，出血量多而色鲜红。 此乃水热互结，急予猪苓汤清热利水渗湿，加红参加强益气摄血之力。 四诊之后热势渐减，过渡到以归脾汤为主的益气养血健脾的治疗。

验案2 黄某， 女，15 岁。 初诊：2014年6月4日。 患者2年前开始出现不明原因青紫，遂入某三甲医院治疗，诊断为ITP。 给予泼尼松龙、环孢素、重组人血小板生成素等药物治疗， 两年来因数次出血入院治疗，花费数十万元，后经人介绍前来赵教授门诊求医。 现症见：患者肥胖全身皮下出血明显，腹部及背部大片瘀斑，四肢瘀斑及皮疹交错，明显的“满月脸”“水牛背”体征。 近3 d 畏寒，咳嗽，少痰，无口干口苦，纳食可，寐欠安，二便调。 舌红有芒刺苔白滑，脉滑数。 实验室检查： 血常规：WBC 15.02×109/L，PLT 7×109/L，尿常规：潜血(+)。辨证：气血两燔证。治法：清气凉营。 拟方犀角地黄汤合化斑汤加减： 水牛角30 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，石膏30 g，知母10 g，玄参15 g，甘草6 g，大枣6 g，桑叶6 g，金银花10 g。11 剂。二诊：2014年6月18日。皮下瘀斑较前明显减少，颜色变浅，已无咳嗽，纳食可，二便调。 舌红有芒刺苔薄白，脉浮滑数。 查：血常规：WBC 12.6×109/L，PLT 4×109/L 仍以清热凉血为法。处方：水牛角30 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，石膏30 g，知母10 g， 玄参15 g，甘草6 g，金银花15 g，连翘10 g，竹叶5 g，黄芪10 g， 仙鹤草15 g，赤小豆15 g，大枣6 g。7 剂。三诊：2014年6月27日。皮下出血点进一步减少，上方去金银花、连翘、竹叶加黄精15 g。 守方2个月后，四肢瘀斑消失，体质量下降，同前判若两人，纳寐可，月经量正常。 在中药治疗的过程中， 患者服用的甲泼尼松及环孢素等药物亦逐渐撤去，随访至今未复发。

按语：叶天士云：“斑属血者恒多，疹属气者不少。 ”患者胸背四肢皮疹交错，且“黑斑而光亮”此乃“热盛毒盛”之症。 故以犀角地黄汤，清热凉血止血。化斑汤清气分之热，另加金银花、桑叶等物，疏风清热，使邪“各随其部而泄”。 二诊时患者症状较前明显缓解，WBC 过高已开始下降。 在前方基础上加黄芪、仙鹤草、赤小豆补益气血。 三诊后气分之邪已除，故去金银花、连翘加黄精填精益髓。

2 结语

《实用内科学》[1]认为，血小板计数＜20×109/L 有严重出血的危险，PLT＜10×109/L 诊断为重症ITP。笔者所见前来赵教授门诊寻求治疗的ITP 患者多是PLT＜10×109/L，在中医药的有效治疗之下，逐渐撤掉肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物。 虽然PLT 上升不明显，但齿衄、皮下出血、月经量多、血尿等出血症状均消失，从而恢复正常的生活甚至工作。

赵教授认为此病多为本虚标实之证，因先天禀赋不足加之外感、劳倦、毒邪诱发导致。 急性期以血热炽盛，导致营阴受灼，迫血妄行。 中后期以气不摄血，血溢脉外为表现。 急性期基础方为：石膏、知母、玄参、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、甘草。 缓解期基础方为：白术、党参、黄芪、当归、茯苓、龙眼、仙鹤草、赤小豆、山药、大枣。 夹风加入桑叶、薄荷、金银花、牛蒡子等药物；夹湿加入凤尾草、滑石、藿香；齿衄较明显加入白茅根、紫草、茜草、栀子；血尿较明显加入小蓟、生地黄、蒲黄。 若经期血量较多可用猪苓汤合完带汤清热渗湿止血。 若在治疗期间感受外邪较重，先治其新病再治疗痼疾。

赵教授临证治疗ITP 的学术特色有如下方面：（1）用方精准。 临床观察发现[2-4]以犀角地黄汤治疗血小板减少症急性发作， 缓解期以归脾汤治疗，疗效确切，无明显副作用及不良反应，有抑制抗血小板抗体的生成，减少血小板的破坏作用。 赵教授用方精准略见一斑。 （2）熟稔温病学知识，应用于危证、重证治疗。 文中两位患者初期皆有热毒炽盛之证， 故采用温病学治疗急性热病之长， 以清热、凉血、止血为法治疗，处以化斑汤合犀角地黄汤加减，疗效显著。 可见温病学的理、法、方、药能广泛指导临床各科的治疗。（3）整体思想。赵教授认为治病不仅对疾病要有高屋建瓴的认识， 辨证选方精准，还要“以人为本”，而非“以病为中心”。 如果忽视了“患病的人”这一前提，则容易陷入到“头痛医头，脚痛医脚”的“机械唯物主义”。

[1]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14 版.北京：人民卫生出版社，2013：2 484-2 485.

[2]李 莹.犀角地黄汤加味治疗慢性免疫性血小板减少症的临床研究[D].郑州：河南中医学院，2014.

[3]罗昌国，蒋文明，杨小刚，等.牛角地黄汤调节ITP 大鼠脾脏巨噬细胞FcγRII-B(CD32)表达的实验研究[J].湖南中医杂志，2010，26(5)：127-128.

[4]何秋林. 归脾汤合杞柏地黄汤治疗特发性血小板减少性紫癜30例临床观察[J].中医药导报，2005，11(12）：17-18.