闭合复位带锁髓内钉结合负压封闭引流治疗开放性胫骨骨折疗效分析

·论著·

闭合复位带锁髓内钉结合负压封闭引流治疗开放性胫骨骨折疗效分析

王泉，吴占坡，董桂贤，张宁，李明艳，刘玉民

(哈励逊国际和平医院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探讨闭合复位带锁髓内钉结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)治疗开放性胫骨骨折的效果。方法应用闭合复位带锁髓内钉结合VSD治疗开放性胫骨骨折34例。结果34例全部获得随访，经术后随访9～18个月，平均(13.6±0.5)个月，伤口均愈合良好，未出现感染，骨折全部愈合，愈合时间6～18个月，平均(11.7±0.6)个月。按Johner-Wruhs评分标准，优25例，良6例，可3例，差0例，优良率为91.2%。结论闭合复位带锁髓内钉结合VSD是治疗开放性胫骨骨折的理想方法。

[关键词]胫骨骨折；负压封闭引流；治疗结果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.011

[收稿日期]2014-12-05；[修回日期]2015-04-12

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划(132777182)

[作者简介]王泉(1983-)，男，河北衡水人，哈励逊国际和平医院主治医师，医学硕士，从事创伤及显微外科疾病诊治研究。

[中图分类号]R683.42[文献标志码]A

Analysis of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined

with vacuum sealing drainage in treatment of open tibial fractures

WANG Quan，WU Zhan-po，DONG Gui-xian，ZHANG Ning，LI Ming-yan，LIU Yu-min

(First Department of Orthopaedics,Harrison International Peace Hospital,

Hebei Province，Hengshui 053000,China)

Abstract[] ObjectiveTo investigate the efficacy of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with vacuum sealing drainage(VSD) in open tibial fracture treatment.MethodsThe closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD was used for the treatment of 34 patients with open tibial fractures.ResultsA total of 34 cases were followed up for 9-18 months after operation with an average of (13.6±0.5) months,the wounds healed well,no infection,all fracture healed in 6-18 months,the average healing time was (11.7±0.6) months.According to Johner-Wruhs score,the excellent effect was found in 25 cases,the good in 6 cases,the fair in 3 cases and the poor in 0 case,the excellent and good rate amounted for 91.2%.ConclusionClosed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD is an ideal method for the treatment of open tibia fractures.

[Key words]tibial fractures;vacuum sealing drainage;treatment outcome

随着机械化的发展和交通事故的增多，高能量开放性胫骨骨折逐年增加。此类型的损伤患者，骨骼及软组织损伤均比较严重。我科室应用闭合复位带锁髓内钉结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)治疗开放性胫骨骨折34例取得了良好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年3月—2012年1月胫骨骨折病例34例，男性32例，女性2例，年龄18～73岁，平均(39.8±2.4)岁。左侧13例，右侧21例。致伤原因：车祸伤16例，高处坠落伤8例，砸伤8例，其他2例。根据Gustilo[1]分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型6 例( 6例均为ⅢA 型)。AO/ASIF分类：A型7例，B型19例，C型8例。合并伤：合并腓骨骨折27例，其他部位骨折14例，颅脑损伤4例。骨折部位：上1/3段6例，中1/3段12例，下1/3段16例。伤后至手术时间2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d。

1.2手术方法

1.2.1开放伤口的处理骨折开放性伤口均在4 h内行清创缝合，一期缝合伤口，跟骨牵引(图1)，应用抗生素预防感染，二期行闭合复位髓内钉内固定+VSD覆盖术。

1.2.2闭合复位髓内钉内固定+VSD覆盖患者取仰卧位，腰麻或连续硬膜外麻醉后，已缝合伤口首先无菌敷料覆盖，贴膜封闭。合并腓骨中下段骨折患者先行腓骨切开复位内固定。使用可调节式胫骨手术支架屈髋屈膝(图2)。位于胫骨结节上方，取髌韧带内侧缘纵形切口，将髌韧带牵向外侧。以弓形开口器于胫骨结节上斜坡处正中稍偏内侧开髓，插入导丝。导丝进入髓腔后，手法复位骨折，使导丝通过骨折端，到达胫骨远端距胫距关节面1.5～2.0 cm 处。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折依次扩髓至适合直径，Gustilo Ⅲ型骨折不扩髓，直接插入合适直径以及长度的髓内钉至髓内钉钉尾与骨面平齐。C形臂X光机透视检查髓内钉进入深度是否合适以及骨折断端对位对线情况。安装锁钉瞄准器，先上骨折远端2枚锁钉，然后上近端2枚锁钉。将髓内钉手术切口缝合后，应用VSD覆盖原开放伤口(图3)。伤口局部软组织挫伤较轻者可直接VSD覆盖；伤口局部软组织挫伤较重者再次清创后VSD覆盖。于VSD材料上或负压吸引管处留置冲洗液路，以便术后冲洗。

1.3术后处理术后应用抗生素3～5 d，并以0.9%氯化钠注射液 500 mL 6～8滴/min持续冲洗VSD材料，以防止凝血块堵塞VSD负压吸引管道。术后24 h即开始下肢肌肉等长收缩锻炼，膝、踝关节被动屈伸功能锻炼及各趾关节主动屈伸活动。伤口局部软组织挫伤较轻，直接VSD覆盖，术后5～7 d去除VSD，开始行膝、踝关节主动屈伸功能锻炼；伤口局部软组织挫伤较重，再次清创后VSD覆盖，术后5～7 d去除VSD(图4)，行伤口缝合或植皮术。创面闭合后2周扶拐不负重行走。术后每月复查X线片，术后6周根据骨折愈合情况部分负重练习，X线片显示骨折线模糊后逐渐负重行走(图5)。

1.4疗效评定指标术后随访时观察患肢外观，测量膝、踝关节活动。摄X线片观察骨折复位、再移位及愈合情况。根据Johner-Wruch标准评定，优：无神经血管障碍、无畸形疼痛，关节活动正常；良：无骨不连，无神经血管障碍，无畸形，偶有疼痛，步态正常；可：无骨不连，轻微神经血管障碍，轻度内外翻畸形，偶尔疼痛、步态正常；差：有骨不连、重度神经障碍、明显畸形、重度疼痛、明显跛行。

2结果

34例全部获得随访，经9～18个月[平均(13.6±0.5)个月]的术后随访，伤口均愈合良好，未出现感染，骨折全部愈合，无内固定松动、断裂，无骨折移位愈合时间6～18个月，平均(11.7±0.6)个月。按Johner-Wruhs评分标准，优25 例，良6例，可3例，差0例，优良率为91.2%。

3讨论

胫骨骨折是长管骨骨折中最常见的部位，占全身骨折的13.7%[2]。胫腓骨开放性、粉碎性骨折多为高能量损伤，多合并皮肤、肌肉、软组织挫伤及部分缺损，骨粉碎或缺损，污染重，修复困难。带锁髓内钉可以减少软组织损伤，为软组织修复提供很好的便利，同时提供比较可靠的内固定[3]。带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折也有很多报道。笔者认为，带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的优点在于闭合复位不会进一步破坏骨折断端皮肤软组织的血运，不影响创面覆盖。

对于固定时间，有学者认为除非患者有神经血管损伤或有大面积皮肤缺损应一期固定外，固定方式仍建议用外固定支架治疗[4]，其他患者均清创缝合后首先应用跟骨牵引。本组治疗34例患者，均清创缝合后首先跟骨牵引，二期内固定手术，伤后至手术时间2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d，无1例发生深部感染。笔者认为只要清创彻底，结合使用VSD，早期髓内钉治疗开放性胫骨骨折亦能取得良好的效果。

带锁髓内钉操作注意事项：①GustiloⅡ度以上骨折以不扩髓为宜；②髓内钉适用于胫骨中下段的各种骨折，但骨折距胫距关节面最短距离应>8 cm才能保证髓内钉的有效固定；③采用髌韧带内侧缘纵形切口，将髌韧带牵向外侧，避免纵行劈开髌韧带可减少术后膝关节疼痛的发生；④开髓应位于胫骨结节上斜坡处正中稍偏内侧，开口角度应向前10～12 °，可以避免髓内钉主钉置入困难；⑤术中应尽量屈曲膝关节，注意保持肢体轴线，笔者采用可调节式胫骨手术支架，术中可调节支架高度，可保持膝关节恒定屈曲体位，便于胫骨骨折复位以及骨折位置的维持，便于髓内钉的开髓、扩髓，以及髓内钉的进入；⑥应选择直径、长度合适的髓内钉，避免因主钉过细造成骨折固定失效及主钉断裂，髓内钉钉尾过长造成术后膝关节疼痛。

VSD将伤口内的渗出物通过持续负压吸引引流出体外，减少了创面积血积液，可以临时代替皮肤

起到防止细菌入侵，能有效控制创面感染，负压环境刺激能够促进肉芽生长，缩短创面愈合时间[5-6]。使用VSD有利于皮肤成活[7]，避免了皮肤坏死，二期皮瓣手术的使用。彻底清创[8]是避免术后坏死组织堵塞引流管的关键，笔者于VSD材料上留置静脉输液针或于引流管内置入硬膜外穿刺管，接输液器，以0.9%氯化钠注射液 500 mL 6～8滴/min持续冲洗，避免了坏死组织及凝血块堵塞VSD负压吸引管道。使用前创面应彻底止血。有学者认为负压过大可造成创面大出血[9]，笔者认为负压吸引的压力应保持在40 kPa左右。开放伤口皮肤软组织损伤较轻者，术后5～7 d去除VSD即可；开放伤口皮肤软组织挫伤较重者，髓内钉内固定术后再次清创后VSD覆盖者术后5～7 d去除VSD，行伤口缝合或植皮术。本研究34例患者，23例术后5～7 d去除VSD，伤口愈合良好，2例行缝合术，5例行植皮术，4例经换药伤口愈合良好，均未出现感染。使用VSD还可以有效地避免闭合复位所造成的术后血肿以及皮肤表层坏死[10]。

综上所述，采用闭合复位带锁髓内钉结合VSD治疗开放性胫骨骨折，总体效果良好，是一种较好的治疗方法。(本文图见封二)

[参考文献]

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(本文编辑：刘斯静)