掌侧锁定板治疗桡骨远端不稳定骨折疗效观察

刘向栋，周煜虎，武 政，冯阳阳

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

掌侧锁定板治疗桡骨远端不稳定骨折疗效观察

刘向栋，周煜虎，武 政，冯阳阳

(延安大学附属医院，陕西 延安 716000)

目的 评价掌侧锁定板治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法 将95例桡骨远端不稳定骨折患者按治疗方法不同分为2组，观察组46例(53侧)采用掌侧锁定板治疗，对照组49例(55侧)单纯采用石膏外固定治疗；对比分析2组治疗效果和腕关节功能恢复情况。结果 2组均获得随访。2组间A型骨折患者的骨折愈合优良率和腕关节功能恢复情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但观察组B型、C型骨折的骨折愈合优良率和腕关节功能恢复情况均显著优于对照组(P均<0.05)。结论 掌侧锁定板能够有效治疗桡骨远端不稳定骨折，尤其是对B型、C型骨折的临床效果更加确切，能够牢固把持骨块，有效改善患者预后。

桡骨远端骨折；不稳定骨折；掌侧锁定板；Cooney腕关节评分

桡骨远端不稳定骨折主要包括粉碎骨折、关节内复杂骨折、骨质疏松症骨折等，其发病率呈双峰年龄分布，即以青少年和老年为多发人群[1]。对于桡骨远端不稳定骨折而言，不论是保守治疗还是手术治疗均有较大的难度，且这些治疗还可能出现感染、退行性关节炎、关节僵硬、腕关节活动和力量减退、畸形、不稳定、桡骨短缩以及肌腱断裂等并发症[2]。本研究比较了掌侧锁定板和石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年1月—2013年2月于我院接受治疗的桡骨远端不稳定骨折患者95例(108侧),均经过X射线摄片检查明确诊断。排除各种原因导致的病理性骨折者，患有严重的内科疾病，不耐受手术治疗者，合并有同侧上肢骨折者，无法严格遵照医嘱配合治疗和腕关节功能锻炼者，因神经系统或骨骼肌肉系统因素影响术后疗效观察者。将患者按治疗方法不同分为观察组46例(53侧)和对照组49例(55侧)，2组性别、年龄、受伤原因、受伤部位、骨折AO分型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性,见表1。

表1 2组一般资料比较

注：①与观察组比较，P>0.05。

1.2手术方法 2组术前常规拍腕关节正侧位X射线片，测量掌倾角及尺偏角，了解骨折情况，并常规完成各项常规检查；患者均给予5 d左右的消肿治疗，待肿胀消除之后分别给予相应治疗。

1.2.1观察组 采用掌侧锁定板治疗。患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉，手术在气囊止血带下进行。患肢手掌朝上，于桡侧腕屈肌和肱桡肌之间(Henry入路)做纵向直切口进入，操作过程中注意保护桡动脉和正中神经。将旋前方肌和骨膜切开以便充分暴露骨折断端(若有必要，也可部分切开关节囊以显露桡骨关节面)，将嵌压软组织认真清除并撬拨被压缩骨质，而后进行骨折复位，尤其是关节面复位。以掌侧锁定钢板进行固定，首先将1枚螺钉拧入其近端椭圆螺钉孔，而后以X射线检查钢板位置，并根据X射线检查结果对钢板近端到远端的位置和桡侧倾角进行调整。采用固定螺钉进行远端固定以维持复位骨折。依照关节内粉碎骨折程度来确定锁定螺钉的位置和数量。一般关节内粉碎程度越大，则支持关节面所需要的锁定螺钉数量便越多，钢板近端至少需要2枚螺钉。术后24 h拔除引流条，术后1周应用抗感染及消肿药物，切口理疗。术后予掌侧可移动夹板固定，一般固定4～6周即可。拆线之后在医务人员指导下进行循序渐进的手和腕功能锻炼。

1.2.2对照组 采取传统石膏外固定治疗，根据恢复情况一般30 d左右拆除，嘱咐患者卧床休息，避免下床活动。

1.3观察指标 观察2组骨折愈合优良率和腕关节功能恢复情况,包括背伸活动度、掌屈活动度、桡偏角度、前臂旋前角度和旋后角度。骨折愈合优良率采用Cooney 腕关节评分系统[3](Cooney腕关节评分系统包括疼痛、功能、活动范围、屈曲/伸展程度和握力等，每项25分)进行评价，<65分为差，65～79分为可，80～89分为良，>90分为优。骨折愈合优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组临床愈合情况 2组均获得随访，随访时间13～15(13.2±2.1)个月。观察组、对照组的骨折愈合时间分别为(63.1±11.8)和(151.3±17.2)d，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组A型骨折优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组B型、C型骨折优良率要显著优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组骨折愈合情况比较 例(%)

注：①与观察组同型比较，P<0.05。

2.22组腕关节功能恢复情况 2组随访12个月时腕关节背伸活动度、掌屈活动度、桡偏角度、前臂旋前角度和旋后角度与术后1周比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，2组随访12个月各指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

表3 2组腕关节功能恢复情况比较

注：①与观察组比较，P<0.05；②与本组术后1周比较，P<0.05。

桡骨远端属于松质骨结构，即便是较小的外力作用也非常有可能导致较为严重的粉碎骨折，且绝大部分的骨折均涉及桡腕关节面，也正是因此骨折后常会导致腕关节失去稳定性[4]。临床上治疗桡骨远端不稳定骨折主要以获得并维持解剖复位为主要目标，因此，其治疗的基本要求是恢复和维持桡骨长度、桡倾角以及掌侧倾斜角，这有利于患者术后腕关节功能的恢复。对于关节内骨折的功能恢复而言，恢复关节面非常关键和重要。有研究指出，如果远端桡骨关节面的移位距离超过20 mm则会诱发创伤性关节炎，石膏、夹板等外固定法，手法复位法，经皮钢针外(内)固定法等传统治疗方法虽然能够保证患肢获得较为满意的复位效果，但是复位的维持效果却无法令人满意[5]。尤其是对于存在严重性粉碎骨折和移位的关节内骨折患者，采用传统方法治疗常会出现腕关节功能障碍、骨折愈合畸形等并发症，严重者甚至出现腕管综合征；加之早期的功能锻炼需要稳定的内固定，长期的外固定制动则对功能锻炼形成制约，导致患肢局部缺乏活动，增加了发生“骨折病”的风险[6]，尤其是对于存在骨质疏松症的老年患者，这种风险更高。

非手术治疗桡骨远端不稳定骨折因为无法恢复正常的桡腕关节骨性解剖结构和生物力学稳定性而常无法获得良好的临床效果。目前，手术已经成为骨科医生普遍赞同的治疗桡骨远端不稳定骨折的有效方法[7]。桡骨远端不稳定骨折具有下述4个特点[8-9]：①桡骨远端粉碎骨折关节面移位>2 mm；②桡骨短缩>5 mm；③掌倾角向背侧移位>25°；④骨折复位后稳定性差，再次移位可能性大。有研究认为，关节面移位>2 mm便可以认为具备手术指征。美国骨科医师学会(AOSS)认为，在复位桡骨远端骨折之后，若关节内移位骨折台阶>2 mm或者桡骨向背侧成角>10°、短缩>3 mm则需要进行手术治疗[10]。目前单纯应用手法复位石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折很难做到关节的解剖复位尤其是复位维持，疗效很难令人满意[11]。本研究结果表明，单纯应用手法复位石膏外固定治疗A型骨折能够获得较好效果，但是对于B型和C型骨折很难令人满意，而掌侧锁定板治疗B型、C型骨折的骨折愈合优良率和腕关节功能恢复情况均显著优于石膏外固定组。故在临床实践中可依据AO分型来指导治疗，以获得令人满意的临床效果。

生物力学研究表明，内固定技术较外固定对骨折碎片的固定更坚强，开放复位内固定给骨折碎片提供直接的显露，能获得良好的骨折复位，并可以在获得稳定固定的同时进行早期活动以避免术后僵硬，从而大大提高疗效[12]。掌侧钢板能够在患者体内提供较为可靠的生物力学稳定性和良好的腕关节功能，锁定钢板的锁定力来自于螺纹的锁定而非钢板与骨面之间的摩擦力，而且钉板间的成角稳定性也是骨折端稳定性的关键和保证。钉板间的整体稳定性能够显著增加内固定的强度，而且不会相互拉扯骨折块和接骨板，所以能够获得令人满意的复位维持效果，即便是接骨板在没有充分解剖塑性的情况下。另外，锁定钢板的抗轴向应力稳定性非常优越，能够有效防止复位丢失和复位再移位，也能够避免螺钉切割。除了良好的复位稳定性之外，锁定钢板还具有其他优势：首先，手术不需要过多的显露软组织、不需要剥离骨膜，所以骨折端的血运得以有效保护；其次，由于锁定钢板的钢板不需要直接接触骨面便可以实现固定，所以钢板下骨坏死得以避免。因为具有上述特点，锁定钢板非常适合用于老年骨质疏松性关节内骨折，因为大部分老年桡骨远端骨折患者具有骨质疏松症，采用锁定钢板治疗，既可以维持良好的复位效果，又能早期进行功能锻炼，不会因为长期卧床、患肢制动还加重骨质疏松。总之，掌侧锁定板和石膏外固定均能够有效治疗A型桡骨远端不稳定骨折，但掌侧锁定板治疗B型、C型桡骨远端不稳定骨折的临床效果更加确切，能够牢固把持骨块，有效改善患者预后。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.018

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1008-8849(2015)04-0390-03

2014-03-31