硬膜外注射右美托咪定对妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响

张 郃，董文理，杨 丽，龙 超，汪雄伟

(湖北省咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)

硬膜外注射右美托咪定对妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响

张 郃，董文理，杨 丽，龙 超，汪雄伟

(湖北省咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)

目的 观察硬膜外应用右美托咪定(Dex)对行妇科手术患者镇痛和镇静效果及应激反应的影响。方法将硬膜外麻醉下择期行妇科手术患者40例随机分成Dex组(D组)和对照组(C组)。D组硬膜外腔一次性注射Dex 1 μg/kg复合0.5%罗哌卡因15 mL；C组等量罗哌卡因液。记录给药前(t0)、切皮前即给药后10 min(t1)、切皮后(t2)、手术开始后15 min(t3)、手术开始后1 h(t4)及术毕(t5)患者HR、MAP、VAS评分、Ramsay镇静评分；并于t0、t3～t5时采集动脉血样，采用ELISA法检测去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度；取指尖血检测血糖(Glu)。结果t1～t4时D组HR、MAP明显低于t0时和C组，t1～t5Ramsay镇静评分低高于t0时和C组(P<0.05)；t3～t5时2组的NE、E、Glu浓度明显高于t0，但低于C组(P<0.05)。结论 硬膜外应用Dex 1 μg/kg用于妇科手术可增强患者镇静效果，并可减轻术中应激反应。

硬膜外，右美托咪定；镇静；应激反应；妇科手术

妇科手术患者常因精神紧张及恐惧感，术中子宫的牵拉而诱发应激反应，即使麻醉效果满意，也不能完全消除内脏牵拉不适感，因此麻醉过程中需辅助适当的镇静。右美托咪定作为新型的α2受体激动剂，其高选择性、短半衰期且镇静、镇痛和抗焦虑的临床效应优于可乐定[1]。近年来有文献报道小剂量右旋托咪定硬膜外应用是安全可行的[2]，但对患者术中镇静效果和应激反应的报道甚少。本文旨在探讨硬膜外应用小剂量右旋托咪定对行妇科手术患者术中镇静效果和应激反应的影响。

1 临床资料

1.1一般资料 择期行妇科手术的患者40例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄40～55岁，体质量52～68 kg,身高152～169 cm。排除标准：有硬膜外穿刺禁忌证者；既往有高血压、冠心病、糖尿病者；体质量指数(BMI)大于30 kg/m2。按入院顺序数字编号，将患者随机分成硬膜外组(D组)和对照组(C组)，2组患者年龄、体质量、身高、BMI、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2麻醉方法 患者术前均未使用其他药物。入室后常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉氧饱和度[Sp(O2)]等。开放静脉通道后，快速输注复方乳酸钠500 mL，15 min滴完。患者取侧卧位，L2—3间隙行硬膜外穿刺，头端置管3 cm，硬膜外注入2%利多卡因4 mL试验量，经确定在硬膜外腔且无全脊麻现象后，D组硬膜外腔一次性注射右美托咪定1 μg/kg复合0.5%甲磺酸罗哌卡因15 mL；C组使用等量罗哌卡因液。经针刺法测试感觉平面，麻醉效果满意后开始手术，若效果不明显或因手术时间过长，硬膜外可酌情注入0.5%罗哌卡因。手术过程中应确保手术室的安静。若术中出现低血压[SBP较基础值降低30%或<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或心动过缓(HR<50次/min)静脉注射麻黄碱或阿托品；若出现呼吸抑制[(呼吸频率<8次/min)或Sp(O2)<90%]，则面罩加压辅助呼吸。

1.3监测项目 记录给药前(t0)、切皮前即给药后10 min(t1)、切皮后(t2)、手术开始后15 min(t3)、手术开始后1 h(t4)及术毕(t5)患者HR、MAP、VAS评分(0分为无痛，10分为最痛)、Ramsay镇静评分(1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒)，并于t0、t3～t5时采集动脉血样，采用ELISA法检测去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)浓度，指尖血检测血糖(Glu)。记录术中出现低血压、心动过缓、呼吸抑制、术中牵拉不适感等不良反应情况。

2 结 果

t1～t4时 D组HR慢于t0时和C组，C组HR高于t0时；D组MAP低于t0时和C组，t1～t5时 Ramsay镇静评分高于t0时和C组，C组低于t0时(P<0.05)，术中VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。t3～t5时D组的NE、E、Glu浓度高于t0，低于C组，C组高于t0时(P均<0.05)，见表3。D组术中患者低血压、心动过缓例数多于C组，牵拉不适感、追加局麻药例数少于C组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表4。

表2 2组HR、MAP、Ramsay镇静评分比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05。

表3 2组NE、E、Glu浓度比较

注：①与t0比较，P<0.05；②与C组比较，P<0.05。

表4 2组不良反应比较 例(%)

3 讨 论

硬膜外注射α2肾上腺素能受体激动剂可乐定主要通过作用于蓝板核α2肾上腺素能受体，产生镇静作用，并抑制脊髓水平去甲肾上腺素分泌，降低机体的应激水平[3]。右美托咪定作为新型α2肾上腺素能受体，其作用机制和可乐定相似，小剂量硬膜外注射主要起到镇静作用，随着剂量增加，镇静作用也增强，但出现过度镇静的概率也相应增加[4]。有研究显示硬膜外注射1 μg/kg右美托咪定具有较好镇静作用，不良反应少[3，5-6]，故本研究采用1 μg/kg。

本研究发现，硬膜外麻醉下阴式子宫全切术应用右美托咪定术中Ramsay镇静评分高于术前和对照组(P<0.05)，术中均无出现呼吸抑制，牵拉不适感出现的例数也较少；多数患者呈清醒状态，少数患者呈正态睡眠可唤醒镇静状态，在保持手术室的安静的前提下，均能快速被唤醒，且唤醒后可进行正常交流和合作。Bajwa等[5]和Elhakim等[6]等将右美托咪定或芬太尼硬膜外注射对照应用于下肢骨科手术或单肺切除术中，而本研究采用生理盐水对照，均得出对相似的研究结果，提示右美托咪定小剂量硬膜外注射后镇静效果是明确的。

本研究中右美托咪定硬膜外注射后t3～t5时的NE、E、Glu浓度明显低于对照组，且高于术前；术中HR、MAP均低于术前和对照组。术中低血压、心动过缓、呼吸抑制等不良反应与对照组比较差异无统计学意义。有文献报道，静脉应用右美托咪定可显著减低术中应激反应[7-8]，本研究中右美托咪定硬膜外注射也能有效抑制中枢交感神经活性，增强迷走神经活动性，在药效上表现为心率减慢和血压下降；并抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度，有益于稳定手术刺激时的血流动力学变化和应激反应。

综上所述，硬膜外麻醉下妇科手术中应用1 μg/kg小剂量右美托咪定硬膜外注射，可增强术中镇静效果，并可减轻术中应激反应，不良反应较少。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.038

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1008-8849(2015)05-0548-02

2014-03-25