外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉在下肢手术中的效果观察

王香梅,董 雨

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉在下肢手术中的效果观察

王香梅,董 雨

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061001)

目的 观察外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉在下肢手术中的临床效果。方法 将81例拟行单侧下肢手术患者分为2组，对照组40例行蛛网膜下腔阻滞麻醉，观察组41例行外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉，观察2组患者的感觉神经、运动神经的阻滞起效时间和维持时间，比较2组患者麻醉前和麻醉后5 min、10 min、30 min、60 min的血流动力学指标，记录2组患者的不良反应发生情况。结果 2组患者的感觉神经、运动神经的阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但观察组的感觉神经、运动神经的阻滞维持时间要显著长于对照组(P均<0.05)；对照组麻醉后各时间段的血压均显著低于麻醉前(P均<0.05)；观察组未发生任何不良反应，对照组16例(40%)出现不良反应，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉起效迅速、麻醉维持时间长、对血流动力学稳定性影响小，且不良反应少，是行下肢手术患者较为理想的麻醉方案，具有较高的临床应用价值。

外周神经，阻滞麻醉；腰丛神经；坐骨神经；物理刺激；下肢手术

下肢手术术中、术后疼痛问题不仅会引发患者不适，还对术肢的早期物理治疗产生负面影响，尤其需要关注。外周神经阻滞具有操作简单、局部麻醉效果完全、保持患者意识清醒、不良反应发生风险小等优点[1]，一直是公认的较为理想的麻醉方式。以往由于医疗技术的限制，没有能够参考的客观指标，传统的周围神经阻滞麻醉基本上属于盲探性操作，在麻醉穿刺过程中常常需要多次寻找异感来进行定位[2]。传统方法不仅麻醉效果不甚理想，且易发生多种并发症，如神经损伤、出血等。外周神经刺激定位器的出现很好地解决了定位准确性问题，且由于该设备的穿刺针采用外鞘绝缘设计，仅有针尖部分可放电，通过单个刺激波的释放来诱发神经反射以实现准确定位[3]。本研究观察了41例行外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉的下肢手术患者的麻醉效果，并与40例行蛛网膜下腔阻滞麻醉的下肢手术患者的麻醉效果进行了对照，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究已经过我院伦理委员会批准，并与患者或患者家属签署知情同意书。选择我院2010年2月—2013年12月收治的81例拟行单侧下肢手术患者,依照随机数字表法将患者分为2组:对照组40例，男26例，女14例；年龄60～85(65.7±10.5)岁；体质量42～75(60.3±8.4)kg；胫腓骨骨折15例，胫骨平台骨折13例，膝关节骨性关节病12例；美国麻醉师协会(ASA)分级[4]Ⅱ级29例，Ⅲ级11例。观察组41例，男26例，女15例；年龄60～83(66.5±11.5)岁；体质量43～76(60.4±8.2)kg；胫腓骨骨折16例，胫骨平台骨折14例，膝关节骨性关节病11例；ASA分级Ⅱ级30例，Ⅲ级11例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 常规进行手术准备。麻醉前及麻醉后全过程均常规检测2组患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和血氧饱和度[Sp(O2)]。

1.2.1对照组 患者取侧卧位，且患侧在上，进行常规消毒、铺巾，于L2—3间隙行单次蛛网膜下腔阻滞，穿刺成功之后常规注射1 mL 10%葡萄糖溶液+0.75%罗哌卡因注射液，控制平面低于T10。

1.2.2观察组 患者取侧卧位，且患侧在上。麻醉前为让患者适当镇静，肌肉注射适量咪唑安定或者芬太尼。腰丛神经和坐骨神经穿刺点的标定采用神经刺激器完成。①腰丛神经的标定:以脊椎棘突连线为正中线，与两侧髂嵴最高点连线相交，向术侧旁开4.5～5.0 cm即为穿刺点；②坐骨神经的标定:标记髂后上棘、股骨大转子和骶裂孔三点，作垂直平分于骶髂关节和股骨大转子两点连线的垂线，该垂线相交于股骨大转子和骶裂孔两点连线的交接点为穿刺点。确定腰丛神经和坐骨神经穿刺点之后，进行常规消毒、铺巾，常规行皮肤局麻，以神经刺激器的穿刺针刺入标定点皮肤，神经刺激器电流输出设定为1 mA、1Hz。缓缓入针，待穿刺针刺入皮肤5～8 cm时，注意观察腰丛神经控制的股四头肌收缩和坐骨神经控制的足背伸和蹠屈运动，若相关肌肉出现收缩和运动之后，则逐渐降低输出电流至0.3～0.5 mA，若降低输出电流之后相关肌肉仍出现收缩和运动，则分别注入20～25 mL 0.375%罗哌卡因+1%利多卡因混合液。

1.3观察项目 分别记录麻醉前以及麻醉后5 min、10 min、30min、60min的血流动力学指标，包括HRR、SBP、DBP和Sp(O2)。麻醉药注射完毕之后，患者体位立即改为平卧位，分别记录注射药完毕后的1 min、5 min、10 min、20 min、30 min、60 min以及60 min后每隔0.5 h检测1次感觉神经和运动神经的阻滞情况，直至感觉彻底恢复。感觉神经阻滞起效时间为针刺麻醉区域皮肤痛觉消失的时间，运动神经阻滞起效时间为下肢出现运动障碍的时间。观察并记录2组患者的不良反应情况。

2 结 果

2.1血流动力学指标 对照组麻醉后5，10，30，60 min的SBP、DBP均低于麻醉前(P<0.05)，而观察组麻醉后5，10，30，60 min的HR、SBP、DBP、Sp(O2)较麻醉前无显著变化(P>0.05)。见表1。2组麻醉后5，10，30，60 min HR、SBP、DBP比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组各时点Sp(O2)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2神经阻滞情况 2组感觉神经、运动神经的阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的感觉神经、运动神经的阻滞维持时间要显著长于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组麻醉前后血流动力学指标对比

注：①与麻醉前比较，P<0.05；②与对照组同时点比较，P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3不良反应 观察组未任何不良反应。对照组16例(40.0%)出现不良反应，包括恶心4例、呕吐5例、头痛5例、尿潴留2例。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

虽然外周神经阻滞具有较多的优势，但是由于阻滞定位难度尤其是深度阻滞难度较大使得外周神经阻滞在临床应用受到很大的限制[5]。传统的盲探性定位穿刺显然无法发挥出外周神经阻滞的优势，迅速发展的神经刺激仪技术为外周神经阻滞的临床应用提供了精确的定位支持。采用外周神经刺激器后，除了能够显著提高穿刺的成功率之外，还可以大幅度降低外周神经阻滞的不良反应[6]。本研究中，观察组患者未见任何不良反应，而对照组则发生16例不良反应，证实了外周神经刺激器的重要临床价值。

表2 2组神经阻滞情况比较

注：①与观察组比较，P>0.05；②与观察组比较，P<0.05。

综合临床经验和相关文献来看，在下肢手术中采用外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉具有较多优点：①相对于椎管内麻醉等其他类型的麻醉方案，外周神经阻滞麻醉基本上不会对患者的呼吸系统、循环系统产生影响[7]，因此，对于高龄患者尤其是合并有较多基础疾病的老年患者而言，该种麻醉方案具有很高的安全性。本研究中，采用外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉方案的观察组患者的血流动力稳定性优于对照组，且未见任何不良反应，很好地证明了上述观点。②神经刺激器的穿刺定位支持必不可少[8]。在神经阻滞麻醉之前，穿刺点的准确标定显得非常重要。神经刺激器的特殊工种原理可以显著提高麻醉的成功率，凭借客观指标的支持，可以将穿刺对神经的损伤降到最低。③一次注射混合药液之后，感觉神经和运动神经的阻滞起效时间较短、麻醉维持时间较长[9]。在本研究中，观察组和对照组的神经阻滞起效时间均较短，且组间比较差异无统计学意义；但观察组的神经阻滞的维持时间则要显著长于对照组。④能够成为具有椎管内麻醉禁忌证患者的理想替代麻醉方案[10-11]。对于不愿因采用椎管内麻醉方案的患者而言，在介绍外周神经阻滞麻醉优势之后，患者常常更加原因选择该方案。外周神经阻滞麻醉可以为具有椎管内麻醉禁忌证患者提供全新的麻醉选择。有文献报道，血小板减少症患者行足部清创术患者、脊柱强直合并肺部感染行取胫骨内固定术患者均在采用单纯坐骨神经阻滞麻醉方案或者股神经-坐骨神经联合阻滞麻醉方案后成功完成了手术治疗，且未见显著不良反应[12]。

虽然外周神经阻滞麻醉方案的不良反应发生风险非常低，但是如果存在操作错误或者失误则会提高不良反应发生风险[13]。外周神经阻滞麻醉方案的常见不良反应主要为穿刺口感染、麻醉药物毒性反应、神经损伤等[3]。为了避免穿刺口感染，必须要在术中严格执行无菌操作；为了防止麻醉药物毒性反应，必须要合理确定麻醉药物的类型和剂量；为了避免神经损伤，要缓慢均匀推注麻醉药物，防止出现高压力，侵害神经。使用神经刺激器定位引导下行外周神经阻滞，其局麻药的选择般为罗哌卡因。目前，临床实践证明，罗哌卡因用作局麻药的毒副作用较小，相对安全可靠，并且每次单独罗哌卡因给药后都可长效维持并发挥镇痛效果，并可产生明显的感觉与运动阻滞分离的现象[14]。

总之，外周神经刺激器定位行腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉起效、麻醉维持时间长、对血流动力学稳定性影响小，且不良反应少，是行下肢手术患者较为理想的麻醉方案，具有较高的临床应用价值。

[1] 吴强，江伟. 经皮电刺激引导在下肢神经阻滞中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25(6)：474-476

[2] 范勇涛. 神经刺激仪辅助罗哌卡因阻滞麻醉用于老年下肢手术的效果[J]. 临床误诊误治，2012，28(2)：66-68

[3] 周子戎，汪春英. 腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2008，24(1)：40-41

[4] 胡永明. 神经刺激仪在高龄患者臂丛神经阻滞麻醉中的应用[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21(2)：193-194

[5] 何文政，林成新，刘敬臣. 两种神经阻滞方法用于老年糖尿病患者下肢手术的临床观察[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27(5)：483-485

[6] Hebl JR，Kopp SL，Schroeder DR，et al. Neurologic complications after neuraxial anesthesia or analgesia in patients with preexisting peripheral sensorimotor neuropathy or diabetic polyneuropathy[J]. Anesth Analg，2006，103(2)：1294-1299

[7] 陈云俊，夏艳，胡海青，等. 神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29(8)：749-751

[8] 贺雅琳，丁志刚，梁华. 外周神经阻滞联合静脉快通道麻醉在高龄下肢骨科手术中的应用[J]. 实用医学杂志，2013，29(6)：935-937

[9] Asao Y， Higuchi T， Tsubaki N， et al. Combined paravertebral lu-mbar plexue and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four patients with severe heart failure[J]. Masui， 2005，54(6)：648-652

[10] 梅伟，张毅，金传刚，等. 超声引导腰丛和坐骨神经阻滞中两种体位的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26(8)：661-663

[11] 黄仰任，邹岚，刘远珠，等. 两种不同手术途径下行全子宫切除术的临床效果比较[J]. 当代医学，2011，17(19)：50；143

[12] 常立华. 周围神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的临床应用[J]. 当代医学，2011，17(3)：99-100

[13] 袁继凯. 外周神经阻滞麻醉的临床应用[J]. 中外医疗，2012,34(6)：83-84

[14] 马燕，李世忠. 外周神经阻滞在下肢手术中的应用[J]. 中国临床医生，2008，36(12)：30-33

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.037

R614.2

B

1008-8849(2015)05-0545-03

2014-03-05