抢救急性有机磷农药中毒时合理用药的研究

贾 永，尤素伟，王绍伟，陈惠敏

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

抢救急性有机磷农药中毒时合理用药的研究

贾 永，尤素伟，王绍伟，陈惠敏

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

目的 探讨在抢救急性有机磷中毒患者时阿托品和氯磷定的合理用量，以减少因药品用量不合理造成的不良后果，提高抢救成功率。方法 2012年1月—2013年12月收治300例急性有机磷中毒患者为A组，早期足量给予胆碱酯酶复能剂氯磷定，并根据中毒途径、中毒时间、农药毒力大小以及个体情况应用阿托品；2009年1月—2011年12月收治200例急性有机磷中毒患者为B组，给予传统方法治疗。观察2组疗效。结果 A组中287例(95.67%)患者痊愈出院；轻度、中度患者无一例死亡，重度患者13例(首诊2例，外院转入11例)死亡。B组中轻度无一例死亡；中度患者有17例(首诊4例，外院转入13例)死亡，病死率18.89%(17/90)；重度患者有14例(首诊3例，外院转入11例)死亡，病死率20.00%(14/70)，总有效率84.50%(169/200)。A组治疗效果好于B组。结论 抢救急性有机磷农药中毒时合理应用阿托品和氯磷定，正确判断阿托品化是抢救成功的关键之一。

急性有机磷中毒；阿托品；氯磷定；阿托品化；阿托品中毒

阿托品是治疗急性有机磷中毒的首选特效急救药物，但在具体应用时，因中毒途径、中毒时间、农药毒力大小、个体差异以及抢救医生对阿托品化认知的差异等因素，导致每个患者需要使用氯磷定和阿托品的剂量差异很大。笔者在现实工作中发现，从周边卫生院和县医院转来的患者中多数有阿托品过量和中毒的现象，故如何正确使用阿托品，既达到“阿托品化”，又要防止“阿托品中毒”和“反跳”，是目前治疗急性有机磷中毒的关键之一；另外胆碱酯酶复能剂是有机磷农药中毒的常规用药，但其应用剂量尚不统一。为此笔者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月—2013年12月本院急诊科收治的急性有机磷农药中毒患者300例为A组，男95例，女205例；年龄12～75岁，平均43.5岁；服毒自杀276例，因食入含有有机磷的水果、蔬菜中毒24例；有机磷种类(有些为混合农药，以毒性大、浓度高为统计标准)：敌敌畏71例，辛硫磷50例，(氧化)乐果43例，甲拌磷37例，对硫磷34例，甲胺磷26例，马拉硫磷20例，敌百虫19例；中毒程度：轻度59例，中度110例，重度131例。选择2009年1月—2011年12月本院收治的急性有机磷农药中毒患者200例为B组，男78例，女122例；年龄14～70岁，平均41.5岁；服毒自杀168例，因食入含有有机磷的水果、蔬菜中毒42例；有机磷种类(有些为混合农药，以毒性大、浓度高为统计标准)：敌敌畏54例，辛硫磷40例，(氧化)乐果27例，甲拌磷23例，对硫磷22例，甲胺磷16例，马拉硫磷9例，敌百虫9例；中毒程度：轻度40例，中度90例，重度70例。2组患者性别、年龄、服毒方法及有机磷种类、中毒程度等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗措施

1.2.1氯磷定用量 在彻底清除毒物(洗胃、导泻、清除皮肤和污染衣物)的同时，立即给予胆碱酯酶复能剂氯磷定，A组给予剂量：轻度首剂2 g,中度2.5 g,重度3.5 g；B组给予剂量:轻度首剂1 g,中度2 g,重度3.5 g。根据血胆碱酯酶活力测定结果及烟碱样(N样)症状是否出现，决定是否重复用药。

1.2.2阿托品用量 2组及时建立静脉通道，争取早期静脉给予阿托品。A组用药剂量依据中毒途径、中毒时间、农药毒力大小以及个体情况而定：轻度中毒，1～2 mg肌肉注射或静脉注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐渐改为0.5～1 mg皮下注射或肌肉注射，1～6 h 1次，疗程3～5 d；中度中毒，2～3 mg肌肉注射或静脉注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐渐改为1～2 mg肌肉注射或静脉注射，1～6 h 1次，疗程5～8 d；重度中毒，3～5 mg静脉注射，10～15 min 1次，阿托品化后逐渐减量维持，延长间隔时间，疗程7～14d；同时要加强支持和综合治疗，如血液灌流、呼吸机的使用，要保持患者水电解质平衡，积极控制感染，加强营养支持，防止心、脑、肾、肝等器官并发症的发生。如为外院转入患者，如未洗胃，立即按上述给予处理；如已洗胃，但患者为重度中毒，口内呼出有较重有机磷农药气味，且发病6 h以内，立即再次洗胃、导泻，且留置胃管，给予负压吸引；如发现患者有阿托品过量或中毒，立即停用阿托品，必要时给予血液灌流，余用药按上述给予。B组轻度中毒者快速静脉注射阿托品1～5 mg/次，中度中毒者予阿托品2～5 mg/次，重度中毒者予3～10 mg/次。

1.3观察项目 观察2组患者救治成功情况、住院时间及并发症发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组中轻度、中度患者无一例死亡；重度13例(首诊2例，外院转入11例)死亡，病死率为9.9%(13/131)，总有效率为95.67%(287/300)。B组中轻度无一例死亡；中度患者有17例(首诊4例，外院转入13例)死亡，病死率为18.89%(17/90)，重度患者有14例(首诊3例，外院转入11例)死亡，病死率为20.00%(14/70)，总有效率为84.50%(169/200)。2组住院时间及并发症发生情况见表1。

表1 2组住院时间及并发症发生情况比较

注：①与B组比较，t=10.6，P<0.05。

3 讨 论

有机磷农药中毒在我国农村常见，可引起毒蕈碱样、烟碱样症状和中枢神经系统损伤临床症状。据研究报道，全世界上每年大约有30万人发生有机磷中毒，尽管应用特效解毒剂，但致死率仍然高达 40%[1]。急性有机磷中毒引起的中枢神经系统损伤表现为不同程度的意识障碍、抽搐、昏迷，中毒者尚可遗留长期的中枢神经系统结构和功能异常，表现为神经精神改变、自主神经功能障碍及记忆、语言、视觉注意力等高级认知功能障碍[2]。该类中毒抢救过程中常用氯磷定和阿托品，但二者剂量如何应用才能取得最好效果一直是临床研究的重点。

复能剂不仅使中毒酶迅速复活，也可直接对抗有机磷所致肌无力、肌麻痹，同时尚有较弱的阿托品样作用。治疗中尤其要抓住服毒后最初2 h的黄金时间，大剂量使用复能剂，使中毒酶迅速复活，以防老化，从而有效减少阿托品的用量，以防阿托品中毒。其使用原则为早期、足量、联合、重复，所谓足量应用是因为复能剂在复活中毒酶时，需与中毒酶磷酞基结合，形成磷酞肪脱下，同时释放出胆碱酯酶，是一个分子复能剂对一个分子中毒酶的生化反应，若复能剂不足或给药不得当，不能达到有效血药浓度,必然影响中毒酶的复活,因此使用原则为及早、足量给予。但许多从基层单位转来的患者中只给予氯磷定0.5 mg肌注或0.5～1.0 mg+5%葡萄糖液500 mL缓慢静点，达不到有效治疗量，因氯磷定有效血药浓度为4 mg/L，从而丧失了中毒酶迅速复活时机，使阿托品的用量增大，加大了阿托品中毒概率。一般认为氯磷定每日常规用量为3～4 g,每日总量10～12 g是安全的。结合文献[3-5]，笔者常给予足量氯磷定肌肉注射，然后给予0.5 mg/h持续泵入(总量<12 g/24 h)。当胆碱酯酶活力稳定在正常值50%～60%(中间综合征除外)，临床症状消失，复能剂可减量至停药，一般疗程3～7 d。尤其对于重度有机磷中毒时，其毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡，而这也是导致患者死亡的重要原因。除此以外，氯磷定除复能膦酰化胆碱酯酶起治疗作用外，还可以从以下几个机制救治重度有机磷中毒：①保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤。②直接与积聚的乙酰胆碱竞争烟碱胆碱能受体，发挥治疗作用。③具有拟胆碱酯酶活性，可直接水解突触间隙过量的乙酰胆碱，恢复正常的神经肌肉传导[6]。

氯磷定抢救急性有机磷中毒治疗过程中应当重视阿托品的作用，特别在中毒早期，一旦阿托品应用不足和不及时，不仅脑水肿发生概率增加，而且由于不能对抗中枢性呼吸衰竭导致的缺氧，使脑组织出现不可逆损害甚至脑死亡。故应用阿托品以达到阿托品化为标准，密切观察病情，防止过量中毒。阿托品使用原则为早期、反复、高度个体化，遵循“观察中用药，用药中观察”原则，视病情而定。笔者依据临床实际和近期文献[7-9]，认为应注意以下几点：①正确判断阿托品化。阿托品化指标：a.皮肤干燥；b.口干；c.心率加快达90～100次/min；d.瞳孔较前扩大并不再缩小；e.颜面潮红，肺部啰音减少或消失；f.意识状态好转。有机磷中毒患者往往来时病情凶险、复杂，有些患者眼睛被有机磷污染，瞳孔散大,肌麻痹；有些患者伴有心力衰竭或肺部感染时，肺部啰音持续存在；这些都会影响判断是否已阿托品化，因此不能片面使用1～2个指标，应根据上述表现综合判定，笔者根据文献[10]和长期临床观察发现，皮肤干燥、口干、心率加快达90～100次/min这3项指标受外界影响小，可作为速判指标，当患者处于昏迷时，可根据口腔分泌物、舌苔、口唇干裂程度判断。当患者病情复杂、危重时，不易判断阿托品是否过量时，采用阿托品化指标定量表[11]：<6分为阿托品不足，应加大阿托品用量；6～9分已达阿托品化，应控制阿托品用量；>9分应警惕阿托品过量或中毒，将阿托品减量。此方法可有效控制阿托品中毒。②正确判断阿托品中毒。阿托品中毒指标：a.颜面绯红，皮肤干燥；b.心动过速(>100次/min)，同时伴有明显尿潴留;c.瞳孔明显扩大(>5 mm),对光反射迟钝或消失;d.原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷；e.高热>39 ℃(排除其他感染)；f.原有肺部啰音减少或消失或新出现；g.阿托品减量或停药后好转。引起阿托品中毒的原因可能有以下几点：①对病情判断不准确，对轻、中度中毒患者盲目应用较大剂量阿托品。②阿托品化操之过急，许多医生过分追求早期大剂量，采取“宁多勿少、宁快勿慢”原则，反复用药间断过短，阿托品半衰期约2 h，静脉注射1～4 min效应开始，8 min内达高峰[9]，3～5 min每次间隔过短，逾越了阿托品化观察期，很快出现中毒症状。为避免蓄积中毒，一般静推时间间隔>10 min/次。③片面强调阿托品化的某项指标，以致临床误判，使阿托品超量使用。④严重中毒者在脑水肿、循环衰竭和严重缺氧时对阿托品反应低下。⑤阿托品化后未及时减量。

笔者用药经验是根据中毒程度判断，轻度中毒：首剂1～2 mg肌肉注射或静脉注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐渐减量，疗程一般3～5 d；中度中毒：首剂2～3 mg肌肉注射或静脉注射，15～30 min 1次，阿托品化后逐渐减量，疗程一般5～8 d；重度中毒：3～5 mg静脉注射，10～15 min 1次，阿托品化后减量，疗程一般7～14 d；达阿托品化时，用药剂量不变，延长给药时间1倍的方法，以阿托品全身作用2～3 h为标准，延长到3 h给药1次时，再次减少阿托品原用量一半的方法减量，达到阿托品每次1 mg时，再次延长至6 h 1次，同时严密观察患者的变化，按上述方法随时增减阿托品的用量，以最小阿托品量维持阿托品化，减少“阿托品中毒”和“反跳”。

综上所述，对口服有机磷农药中毒患者的救治要迅速、果断，首先要保证呼吸道通畅及生命体征平稳，标、本兼治，以治本复能剂为主，抗胆碱能药为辅；迅速洗胃，注意观察洗胃液的性状，及时鉴定，注意与其他药物相鉴别；保留胃管，反复洗胃，彻底清除毒物；尽早、适量、快速给予阿托品，迅速“阿托品化”，阿托品的用量要个体化，在用药中观察，在观察中用药，以防阿托品过量、甚至中毒；复能剂及早、足量给予，以防中间综合征发生。只要认真、严密观察病情，规范、灵活治疗就能抢救成功。

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