鞍区肿瘤术后钠代谢紊乱的相关因素及对策*

刘 汉，霍 钢，杨 刚，王晓澍，郑履平

(重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016)



·论 著·

鞍区肿瘤术后钠代谢紊乱的相关因素及对策*

刘 汉，霍 钢△，杨 刚，王晓澍，郑履平

(重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆 400016)

目的 探讨鞍区肿瘤术后影响钠盐紊乱的相关因素及对策。方法 回顾性分析2011年1月至2014年4月收治的468例鞍区肿瘤患者术后的临床资料，从肿瘤类型、大小及手术方式等方面探讨鞍区肿瘤术后钠盐紊乱的发生情况。结果 不同手术方式及鞍区肿瘤类型的高钠血症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.01)；且垂体腺瘤的不同手术方式及肿瘤大小间高钠血症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)；但鞍区肿瘤不同手术方式、肿瘤类型间低钠血症的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。不同肿瘤类型、手术方式间抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)及脑性盐耗综合征(CSWS)的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 鞍区肿瘤中开颅、颅咽管瘤、巨大垂体腺瘤术后易并发高钠血症，早期、正确鉴别SIADH和CSWS，良好的手术技巧及术后2周内对电解质情况的严密监测，是治疗鞍区肿瘤术后钠盐紊乱的关键。

鞍区肿瘤； 高钠血症； 脑性盐耗综合征； 抗利尿激素分泌不当综合征

鞍区肿瘤术后常出现钠代谢紊乱，如不及时处理，可导致患者病情加重甚至死亡。本文对本院神经外科2011年1月至2014年4月收治的鞍区肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年4月本院收治的鞍区肿瘤患者468例，其中男214例，女254例；年龄7～80岁，平均(46.6±14.7)岁；住院时间6～70 d，平均(16.8±7.8)d。术后病理证实垂体腺瘤359例，Rathke囊肿40例，颅咽管瘤32例，鞍区脑膜瘤37 例，并发低钠血症分别为51、7、3、8例，高钠血症分别为35、6、21、6例；开颅手术、经蝶手术分别为109、359例，并发低钠血症分别21、48例，高钠血症分别为43、25例。垂体腺瘤中，开颅手术、经蝶手术分别为36、323例，并发高钠血症分别为14、21例；垂体微、大、巨大腺瘤分别为39、226、94例，并发高钠血症分别为4、14、18例。纳入标准：(1)均为鞍区肿瘤术后患者；(2)术前钠盐代谢均正常；(3)低钠血症：术后电解质监测至少1次血钠低于135 mmol/L；(4)高钠血症：术后电解质监测至少1次血钠高于145 mmol/L。

1.2 方法 根据抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)、脑性盐耗综合征(CSWS)诊断标准[1-2]对患者进行确诊。SIADH轻、中度者予以限水治疗，成人低于1 000 mL/d，限水数日；重度者在补充高渗盐水的同时利尿。CSWS患者予以补充血容量和补钠治疗，鼓励患者口服补盐、补液，轻中度者以生理盐水补充，重度者以高渗钠溶液补充。具体补盐量依据公式计算。高钠血症者予以补水、限钠治疗，意识清醒者嘱其主动、多量饮水，昏迷者予以鼻饲胃管注入温开水，根据高钠程度给予温开水100～200 mL，每2～6小时胃内注射1次。具体补液量依据公式计算。

2 结 果

2.1 一般结果 69例低钠血症均于术后2周内被发现，其中术后1～7 d者占10.90%(51/468)，术后8～14 d者占3.85%(18/468)；SIADH患者46例，CSWS患者23例，治疗后均予以纠正。68例高钠血症中，除1例自动出院外，其余均于恢复后或恢复中出院。无一例留有后遗症。

2.2 鞍区肿瘤类型、手术方式与低钠血症的相关性 4种鞍区肿瘤间低钠血症的发生率比较差异无统计学意义(P=0.484 3)；开颅手术与经蝶手术低钠血症的发生率比较差异无统计学意义(P=0.128 4)。表明不同肿瘤类型、手术方式间低钠血症的发生率无明显差异。

2.3 鞍区肿瘤类型、手术方式与低钠血症发生机制的相关性 不同肿瘤类型、手术方式间SIADH及CSWS的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同肿瘤类型和手术方式SIADH与CSWS发生率比较[n(%)]

2.4 鞍区肿瘤类型、手术方式与高钠血症的相关性 不同鞍区肿瘤类型高钠血症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中颅咽管瘤术后发生率[65.63%(21/32)]最高；不同手术方式间高钠血症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中开颅术后发生率[39.45%(43/109)]较高。

2.5 垂体腺瘤手术方式、肿瘤大小与高钠血症的相关性 垂体腺瘤不同手术方式间高钠血症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中开颅术后发生率[38.89%(14/36)]较高；不同垂体腺瘤大小高钠血症的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中巨大腺瘤的发生率[19.15%(18/94)]最高，其次为大腺瘤[6.19%(14/226)]、微腺瘤[7.69%(3/39)]；且巨大腺瘤的开颅率[28.79%(28/94)]较高。

3 讨 论

鞍区肿瘤术后钠代谢受多种因素的影响。本研究结果显示，手术方式对鞍区肿瘤术后钠代谢紊乱有明显的影响，开颅术后高钠血症的发生率明显高于经蝶术。开颅术较经蝶术创伤大，在切除肿瘤的过程中更容易对正常垂体组织、下丘脑等重要调节中枢造成损伤[3]。第3脑室腹前区是机体调节水钠代谢的主要中枢，损伤该区可以引起口渴感丧失和高钠血症[4]。因此，规范、细致的手术操作对预防鞍区肿瘤术后钠紊乱极其重要，特别应注意术中对下丘脑、第3脑室底部、垂体柄、视交叉等鞍区结构的保护。

本研究结果还显示，颅咽管瘤术后易并发高钠血症。目前大多颅咽管瘤的起源理论建立在腺垂体胚胎学发展的基础上。有研究者认为，颅咽管瘤起源于垂体结节部残存的鳞状表皮细胞[5]，而下丘脑-垂体系统与钠盐代谢密切相关，这可能是颅咽管瘤术后易致钠代谢紊乱的原因。此外，颅咽管瘤压迫刺激下丘脑、术中牵拉、电凝鞍区脑组织及基底动脉环后部血管闭塞等原因，均可导致丘脑下部视上核和室旁核损害或垂体柄内视上-垂体束受累，致使抗利尿激素的合成和分泌异常而引起钠盐紊乱[6]。补水、限钠是最重要的治疗手段，同时术中应注意颅咽管瘤与下丘脑、垂体的解剖关系。

此外，本研究结果表明，垂体巨大腺瘤术后易并发高钠血症，这与Staiger等[7]研究结果一致。考虑可能与手术方式及肿瘤生长、扩展方向有关。本研究中巨大腺瘤开颅率(28.79%)较高，同时高钠血症的发生率(19.15%)远高于大腺瘤(6.19%)、微腺瘤(7.69%)。此外，由于在发生学上垂体腺瘤基本垂直于垂体窝上口向鞍上生长[8]，以致垂体后叶、垂体柄和丘脑下部长期受压而导致高钠血症。因此，对于体积较大的垂体腺瘤尤其要注意术中动作轻柔，并充分考虑肿瘤的生长特性。

中枢性低钠血症的发生机制尚不清楚，目前认为它与CSWS或SIADH有关。两者的临床表现、一般检验结果相似，中心静脉压、毛细血管楔压及血浆容量的测定对两者的鉴别非常有意义[9]。SIADH和CSWS的治疗原则不同，SIADH是抗利尿激素分泌过多而导致的稀释性低钠血症，体内并非真正缺钠，故治疗上应限水，而非补钠。而CSWS的细胞外液及血钠均降低，治疗上应以补充血容量和补钠为主。若对CSWS患者进行限水治疗，可导致继发性脑梗死或使原有的脑梗死面积增大，加重脑血管痉挛引起抽搐甚至危及生命[10]。对于重度低钠，不论发病原因均应予以高渗盐水补钠，必要时需予以呋喃苯胺酸(又称速尿)以减少血容量[11]。本研究中69例低钠血症患者均于术后2周内被发现，术后1～7 d者占10.90%，术后8～14 d者占3.85%，经积极治疗后均好转出院。因此，鞍区肿瘤术后2周内严密监测电解质情况，对预防钠盐紊乱也至关重要。本研究结果发现，垂体腺瘤术后低钠血症的发生率在不同类型肿瘤、不同肿瘤大小及手术方式间均无明显差异(P>0.05)，具体原因有待进一步研究。

综上所述，手术方式、肿瘤类型可对鞍区肿瘤术后高钠血症的发生产生重要的影响。低钠血症多由SIADH和CSWS引起，早期发现和鉴别中枢性低钠血症是治疗鞍区肿瘤术后低钠血症的关键。此外，术中对垂体柄、垂体后叶及供血血管进行有效保护，术后2周内严密监测电解质情况，对预防钠盐紊乱也至关重要。

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Correlative factors and countermeasures of sodium metabolic disturbance after surgery of sellar tumor*

LIUHan，HUOGang△，YANGGang，WANGXiao-shu，ZhengLv-ping

(DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To explore the factors influencing the sodium metabolic disturbance after resection of sellar tumor and the countermeasures.Methods The postoperative clinical data in 468 patients with sellar tumor treated from Jan. 2011 to Apr. 2014 were retrospectively analyzed and the occurrence situation of postoperative sodium metabolic disturbance was investigated in the aspects of the tumor type,size,surgical approach and so on.Results The occurrence rates of hypernatremia after the resection of sellar tumor had statistical differences among different surgical modes and tumor types (P<0.01);moreover the occurrence rates of postoperative hypernatremia in pituitary adenoma had statistical difference among different operation modes and tumor size (P<0.05);but the occurrence rate of hyponatremia in sellar tumor had no statistical difference among different operation modes and tumor types (P>0.05).The occurrence rates of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH) and cerebral salt wasting syndrome(CSWS) had no statistical differences among different tumors and operation modes(P>0.05).Conclusion Hypernatremia easily occurred after open microsurgery of sellar tumor,craniopharyngioma and giant pituitary adenoma.Early and correct identification of SIADH and CSWS,better operation skill and strictly monitoring electrolytes situation within postoperative 2 weeks are the key to treat postoperative sodium metabolic disturbance in sellar tumor.

sellar tumors； hypernatremia； cerebral salt wasting syndrome； syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

国家临床重点专科建设项目经费资助(财社[2011]170号)。

刘汉，男，硕士，研究生在读，主要从事前颅窝底肿瘤治疗等研究。△

，E-mail：xiaomin198171@tom.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.001

A

1672-9455(2015)06-0721-02

2014-08-12

2014-11-22)