连续性血液滤过不同置换液量治疗尿毒症患者心包积液的对比观察*

唐军亭，张秋和，李淑琴，贾兰树(石家庄肾病医院血液透析室，石家庄 050061)



连续性血液滤过不同置换液量治疗尿毒症患者心包积液的对比观察*

唐军亭，张秋和，李淑琴，贾兰树(石家庄肾病医院血液透析室，石家庄 050061)

连续性血液滤过； 置换液量； 尿毒症； 心包积液； 并发症

心包积液是尿毒症常见并发症之一[1]，通常分为尿毒症心包积液及透析性心包积液两类，有报道称维持性血液透析的尿毒症患者心包积液发生率为10%～15%，且出血性心包积液导致尿毒症患者病死率高达5.5%～6.0%[2]，长期临床观察部分尿毒症心包积液患者加强常规血液透析与减少肝素用量等干预措施后，治疗效果不尽理想，且并发症发生率较高[3]。连续性静脉血液滤过(CVVH)疗法是一种治疗多器官功能障碍及急性肾损伤的有效方法，适用于尿毒症及其并发症的治疗，为此，本院自2010开始探讨应用CVVH不同置换液量治疗尿毒症患者心包积液，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年3月至2013年12月本院收治的接受CVVH治疗的尿毒症伴心包积液患者208例，103例置换液量为45 mL/(kg·h)作为观察组，其中男65例，女38例，年龄45～72岁，平均(61.25±6.35)岁；尿毒症原发病分别为：慢性肾炎37例，糖尿病肾病19例，肾病综合征18例，肾硬化症12例，急进性肾炎8例，梗阻性肾病5例，多囊肾4例；透析时间3～56个月，平均(31.55±15.28)个月；超声心动图心包积液程度：轻度29例，中度35例，重度39例。另外105例置换液量小于35 mL/(kg·h)患者作为对照组，其中男64例，女41例,年龄43～72岁，平均(62.02±7.33)岁，尿毒症原发病分别为：慢性肾炎39例，糖尿病肾病20例，肾病综合征19例，肾硬化症8例，急进性肾炎9例，梗阻性肾病5例，多囊肾5例；透析时间3～62个月，平均(30.45±15.37)个月；超声心动图心包积液程度：轻度28例，中度36例，重度41例；两组患者性别、年龄、原发病、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究报经医院伦理委员会批准并经患者知情同意后实施。

1.2 纳入标准与排除标准[4]

1.2.1 纳入标准 (1)临床及实验室检查均符合尿毒症诊断；(2)超声心动图检查可明确诊断心包积液量及程度；(3)患者知情同意，并在知情同意书上签字。

1.2.2 排除标准 (1)对CVVH疗法不能耐受者；(2)不能排除其他原因所致的心包积液者；(3)严重贫血(血红蛋白小于60 g/L)；(4)严重低蛋白血症(血浆白蛋白小于30 g/L)；(5)遵医行为差，未能按主治医师要求完成诊疗活动者。

1.3 治疗方法 所有患者均给予CVVH疗法。CVVH疗法采用日本旭化成ACH-10持续徐缓式血液净化装置，采用膜面积为1.3 m2AEF-13血液滤过器，置换液采用四川成都青山利康血液滤过置换基础液。每2 d 1次，每次12 h，连续治疗5次，之后每周治疗1次，治疗观察8周。观察组置换液量为45 mL/(kg·h)，对照组置换液量小于35 mL/(kg·h)。

1.4 观察指标及疗效评价 (1)两组患者治疗4、8周后心包积液有效率及积液最大深度，超声心动图心包积液分度[5]：<10 mm为轻度；10～19 mm为中度；≥20 mm为重度。疗效评价具体如下[2]。治愈：心脏不适症状消失，超声心动图提示心包积液消失；有效：心脏不适症状明显减轻，超声心动图提示心包积液量减少；无效：患者临床症状无明显缓解，甚至加重，超声心动图提示心包积液无明显减少，甚至增多。有效率=(痊愈例数+有效例数)/总例数；(2)两组患者治疗期间并发症发生情况。

2 结 果

2.2 两组患者治疗后心包积液超声心动图最大深度比较 观察组与对照组治疗前心包积液超声心动图平均最大深度分别为(16.35±5.37)、(16.47±5.56)mm，比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗4、8周后心包积液超声心动图平均最大深度分别为(11.32±4.78)、(7.78±4.67)mm，明显低于对照组的(13.56±5.09)、(9.76±5.22)mm，两组比较差异有统计学意义(t1=10.382，t1=10.113，P<0.05)。

表1 两组患者治疗4、8周后心包积液有效率比较

2.3 两组患者治疗期间并发症发生情况 观察组患者发生低钾血症1例、消化道出血1例，低血压1例，并发症发生率为2.91%。对照组发生低钾血症1例、低磷血症1例、低血压1例，并发症发生率为2.86%，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.321，P>0.05)。

3 讨 论

尿毒症并发心包积液在临床中比较常见，多为透析性心包炎，该类心包积液的发生与透析不彻底、继发感染、血小板及凝血功能障碍有关[5-6]，既往针对尿毒症并发心包积液的治疗多强调在常规血液透析基础上加强脱水，减少肝素的用量，但是长期的临床观察发现该种治疗方法容易导致低血压的发生，减少肝素的用量容易导致透析器发生凝血，肝素用量过度，又易导致消化道出血，不良反应较多[7-8]，同时对透析性心包炎的疗效不甚理想。近年来研究发现CVVH在治疗透析性心包炎方面具有一定效果，但是目前对CVVH置换液量的选择意见尚不统一。

CVVH是一种新型的血液净化治疗方法，近年来在临床中应用逐渐增多，能够缓慢、等渗的清除体内多余水分、溶质，且对机体内环境的影响较小，血流动力学相对稳定，适用于救治多种重症疾病[9-10]。本研究证实，CVVH治疗尿毒症并发心包积液有显著效果，置换液量45 mL/(kg·h)的患者4周与8周后治疗有效率分别为83.50%、100.00%，明显高于置换液量小于35 mL/(kg·h)的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗4周与8周后心包积液超声心动图平均最大深度明显低于置换液量小于35 mL/(kg·h)的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，同时观察两种不同置换液量并发症发生情况，均处于较低水平，且组间发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因，一方面为CVVH治疗时间较长，血流速度更低，较少的置换液量(或流量)对机体内有害毒素滤除较相对较高的置换液量(或流量)差；另一方面，CVVH治疗过程中可根据血液生化的指标进行调整配方，可有效避免电解质紊乱、酸碱失衡，降低不良反应的发生[11]。

综上所述，CVVH疗法能够有效缓解尿毒症并发心包积液患者的临床症状，置换液量选择45 mL/(kg·h)时，减少心包积液量方面效果更突出，且具有并发症少、安全性高的优势，但是该方法需要使用大量的抗凝剂，因此在治疗时需密切观察出凝血指标[12]，另外，CVVH疗法单次治疗时间长，需要根据患者血液生化指标频繁配制、更换置换液，避免并发症的发生。

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石家庄市科学技术研究与发展指导计划(131462263)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.040

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1672-9455(2015)10-1429-02

2014-12-05

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