轻比重布比卡因腰椎麻醉在股骨头置换术中麻醉剂量的研究

陈志良，孟 华，乔丽艳

（邢台矿业集团总医院麻醉科，河北 邢台054000）

近年来，随着生活水平的提高和医疗保健制度的逐渐完善，人们的平均寿命逐步延长。社会老龄化趋势的加快使得需外科手术治疗的老年患者逐渐增多。股骨头置换是治疗股骨颈骨折和股骨头坏死的重要方法，随着技术的不断成熟完善，在临床的应用率越来越高，手术效果也越来越受到患者的肯定。对于骨科系统的手术，特别是下肢骨科手术如全髋置换、股骨头置换等，在麻醉方式的选择上应谨慎［1］。相对于连续硬膜外麻醉，临床上采用0.25%轻比重布比卡因单侧腰麻，效果确切，起效时间短，对循环影响较小。但腰麻药剂量的不同对老年患者的血流动力学变化的影响也有不同，本研究旨在探讨采用何种剂量0.25%轻比重布比卡因单侧腰麻实施股骨头置换术最为安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年2—5月入住我院因股骨头坏死和股骨颈骨折行股骨头置换的女性患者81例，按美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准为Ⅱ～Ⅲ级，所有患者肝肾功能正常、循环功能稳定，无凝血机制障碍、脊柱畸形等椎管内麻醉禁忌证，采用随机数字表法将患者随机分成3组。Ⅰ组27例，年龄75～95岁，平均（82.2±2.3）岁，身高145～175cm，平均（158.6±4.5）cm，体质质40～80kg，平均（62.5±3.2）kg；Ⅱ组27例，年龄75～92岁，平均（81.5±2.5）岁，身高152～172cm，平均（160.5±2.8）cm，体质量52～78kg，平均（63.2±3.0）kg；Ⅲ组27例，年龄76～93岁，平均（83.1±2.1）岁，身高150～170cm，平均（157.5±4.0）cm，体质量55～78kg，平均（60.5±3.2）kg。3组年龄、身高、体质量差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前停用阿司匹林等抗凝剂，需要抗凝者应用低分子肝素钙5 000U1～2次／d，皮下注射，术前24h停药。均无麻醉前用药。患者常规禁食水，入室后用监护仪监测心电图、血氧饱和度，建立有创桡动脉血压监测，开放静脉，常规鼻导管吸氧（6L／min），麻醉前输注乳酸林格氏液10mL·kg-1·h-1扩容。麻醉前避免患者情绪紧张，可给予咪达唑仑1mg入壶。待患者精神放松后，将患者患肢在上采取膝胸侧卧位，由专人保护患肢轴位翻身，健肢屈膝，保证患者舒适。于L3～4间隙进行穿刺，3组患者均采用腰硬联合麻醉方法，使用一次性腰麻硬膜外套针进行操作。常规消毒铺巾，先用小针进行局部麻醉，与此同时用局麻针探测棘间韧带的钙化情况（若韧带钙化不明显用直入法穿刺，若钙化明显直入法穿刺困难则采用侧入法行硬膜外穿刺）。套针包括：17G硬膜外针及Spinocath导管针各1根。判断17G针尖达硬膜外腔时，以腰麻针通过硬膜外针到达蛛网膜下腔，见脑脊液流出且能够回抽后，即以0.1～0.2mL／s速度斜面向患侧分别注射不同剂量腰麻药液，Ⅰ组0.25%布比卡因1.2mL，Ⅱ组0.25%布比卡因1.6mL，Ⅲ组0.25%布比卡因1.8mL然后向头端硬膜外腔置管3cm，粘贴固定。腰麻药液的配置方法：2mL注射灭菌用水＋1mL 0.75%盐酸布比卡因。麻醉后麻醉医师用针刺法评估麻醉平面，调整感觉阻滞平面在T10以下。严密观察患者生命体征，及时记录麻醉单。当患者血压降低30%时快速补液扩容，必要时多巴胺2mg升压。当心率低于50次／min时，给予阿托品0.5mg静脉输注。术中根据出血情况输乳酸钠林格液、胶体液，出血超过400mL者酌情输注红细胞悬液。麻醉穿刺失败、无麻醉平面的患者退出本研究。股骨头置换术由经验丰富的同一组骨科医师执行。

1.3 检测指标 注药后以改良Bromage评分确定运动阻滞程度（0级：无运动阻滞，膝关节和脚能完全屈曲，能抬起大腿；1级：脚部不能伸直，但可弯曲膝关节，能提起踝部；2级：不能屈膝关节，但可屈曲踝部；3级：不能移动腿部和踝部。）并记录注药后血压、心率变化及不良反应。记录平均动脉压下降30%、心率低于50次／min的例数。记录术中腰麻镇痛效果满意／不满意例数。

1.4 统计学方法 应用PEMS 3.1版医学统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组Bromage评分比较 3组患者均全部穿刺成功，有麻醉平面。术后无头痛、恶心、呕吐发生。Ⅱ、Ⅲ组Bromage评分与Ⅰ组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明Ⅰ组患者运动阻滞稍差。Ⅱ组与Ⅲ组Bromage评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明该2组患者运动阻滞较完善。见表1。

表1 3组Bromage评分（n＝27，例数）

2.2 3组血压、心率、镇痛效果比较 Ⅰ、Ⅱ组平均动脉压下降30%例数明显少于Ⅲ组，差异有统计学意义（P＜0.05），3组心率低于50次／min例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），镇痛效果Ⅲ组较Ⅰ组更好（P＜0.05），见表2。

表2 3组血压、心率、镇痛效果比较（n＝27，例数）

3 讨 论

全身麻醉采用气管插管可以有效保证患者通气供氧，方便气道管理。但麻醉诱导和苏醒期应激反应可增加冠心病、高血压老年患者循环管理困难。一些患有慢性阻塞性肺疾病患者、长期卧床致肺部感染的老年患者气道呈高敏性，应用呼吸机全身麻醉后，气道痉挛、术后脱氧困难比例较高。老年患者肝肾功能退化，药物在机体内代谢缓慢，全身麻醉后药物的残余作用易导致术后苏醒延迟，部分药物与老年患者术后认知障碍有关。全身麻醉后术后也易引发寒战、恶心呕吐等不良反应。椎管内麻醉具有操作方便、术中清醒、术后肺部并发症少等优点。对于股骨头置换术的老年患者如果单纯硬膜外阻滞用药量较大，由于多种因素影响难于控制高龄患者麻醉平面，易致麻醉平面过广，甚至发生全脊髓麻醉、局部麻醉药物中毒等危险［2］。此外，随着毒性更低的局麻药问世以及损伤更小的Spinocath导管针问世，腰椎麻醉应用于老年人有增多的趋势。尤其是目前多应用的较细尖端无斜面的腰麻穿刺针，对硬脊膜损伤小，几乎无脑脊液丢失，大大降低了围术期头痛的发生率［3］。腰硬联合麻醉将腰椎麻醉和硬膜外麻醉两者合二为一，既发挥了腰椎麻醉起效迅速和用药量少、镇痛效果确切和安全性大等优点，又保留了硬膜外麻醉可控性强，如增加麻醉平面、延长麻醉时间和便于术后止痛等，越来越受到麻醉医师重视，并广泛用于临床。在对实施股骨头置换术的老年患者采用腰硬联合麻醉时，越来越多的麻醉医师采用轻比重单侧腰椎麻醉。轻比重腰椎麻醉液具有上浮的特性，腰椎麻醉药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，形成单侧阻滞［4］。另外，轻比重单侧腰硬联合麻醉方式，具有麻醉起效迅速、手术区域肌松完善、手术视野暴露清楚、手术操作轻松等优点，且阻滞范围局限，呼吸循环干扰较小，麻醉效果可靠，不良反应和合并症少［5］。对于实施股骨头置换术的患者，由于患侧肢体疼痛、活动受限，选择患肢在上行腰椎麻醉穿刺，可以避免患肢受压产生疼痛，而且麻醉体位与手术体位一致，操作完成不用变换体位并可马上准备手术，既节约时间又避免搬动体位时给患者带来的痛苦和血流动力学变化，提高了麻醉的安全性。

随着老年人年龄的增长与身体机能的退化，其身体对外界病菌与影响身体健康因素的抵抗力逐步降低，老年人常会合并呼吸系统及高血压、冠心病、糖尿病等一些疾病，对麻醉和手术的耐受力逐步降低。股骨头置换是老年患者中比较常见的手术，这类关节置换术创伤大、出血多，对老年患者的损伤极大，所隐藏的手术风险也增多［6］。此外，该手术过程中患者的血管结构会发生改变，容易出现代谢紊乱的问题［7］。当对实施关节置换术的老年患者采取腰椎麻醉时，麻醉平面过高或麻醉后体位变化剧烈时容易引发血压剧烈波动甚至呼吸抑制。因此，不同剂量布比卡因对老年患者关节置换术麻醉效果的研究是麻醉医师热衷考虑的问题。

影响腰椎麻醉阻滞平面的影响因素很多，如局麻药液的比重、剂量、浓度、脊柱生理弯曲、穿刺间隙、患者身高、注药速度及方向等。研究表明，蛛网膜下腔阻滞药量的掌握是保证麻醉安全有效的关键［8］。布比卡因为酰胺类长效局部麻醉药，其麻醉时间比盐酸利多卡因长2～3倍，弥散度与盐酸利多卡因相仿，对呼吸和循环影响小，对组织无刺激性，不产生高铁血红蛋白［9］。本研究通过比较0.25%轻比重布比卡因3种剂量（即1.2mL、1.6mL和1.8 mL）在老年人股骨头置换术中的应用，表明0.25%轻比重布比卡因1.8mL组注药后运动阻滞评分低高于1.2mL和1.6mL组，1.8mL组患者镇痛满意度优于1.2mL组。

需要值得注意的是：对于合并症的处理要高度重视，老年患者非常特殊，机体非常脆弱。对于患有糖尿病的患者，要及时合理应用降糖药将血糖控制在合理范围；对于冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌供血不足者，术前要及时扩冠治疗，改善心肌状况以提高心肌对缺氧的耐受力；高血压患者术前和术中要合理运用降压药，使血压控制在安全范围，预防术中低血压的发生，因为低血压的处理比降压还要棘手；对于术前合并肺部疾病的老年患者，要进行肺部消炎祛痰等治疗并在术前进行肺功能测试，力争麻醉期间生命体征平稳。

综上所述，本研究通过比较同一浓度不同剂量的轻比重布比卡因腰椎麻醉在镇痛效果和血流动力影响上的差别，证实了0.25%轻比重布比卡因1.8 mL在老年女性股骨头置换手术时镇痛效果满意，但对血液动力学的影响较大，应密切观察。

［1］ 黄毅升，尹世平.单侧轻比重腰麻用于老年患者下肢手术的麻醉体会［J］.南昌大学学报：医学版，2013，53（7）：60-62.

［2］ 李俊凯，刘旭，朱云章，等.等比重布比卡因CSEA在高龄患者髋关节置换术麻醉中的应用［J］.局解手术学杂志，2013，22（2）：142-144.

［3］ 张玉良，黄涛，尹尧，等.高龄患者股骨头置换术两种椎管内阻滞麻醉的效果观察［J］.西南国防医药，2013，23（2）：176-179.

［4］ 王玉秀，宗林，倪洋林，等.小剂量轻比重布比卡因单侧腰麻在老年患者髋关节手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（9）：919-920.

［5］ 樊彩平.不同麻醉方式在老年患者股骨颈手术中的对比研究［J］.实用医技杂志，2014，21（6）：665-668.

［6］ 卢延规.不同剂量布比卡因对老年髋关节置换术患者麻醉效果的影响［J］.中国保健营养：上旬刊，2013，23（3）：1370.

［7］ 武斌，胡志强，吴树辉.老年人股骨头置换术的麻醉分析［J］.深圳中西医结合杂志，2014，24（4）：61-62.

［8］ 张徽，薛昀.小剂量轻比重单侧蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉在高龄患者下肢手术安全性探讨［J］.重庆医学，2013，42（8）：932-934.

［9］ 吴玉贵，刘伟.轻比重布比卡因单侧腰麻在高龄髋关节置换术的应用［J］.江西医药，2013，48（10）：919-920.