重度缺血性卒中无感染患者的降钙素原动态变化

高 勇，梅 丽，王晓静，牛艳慧，王 钧＊

（1.河北省胸科医院ICU，河北 石家庄050041；2.河北省石家庄市第一医院神经内科，河北 石家庄050011）

缺血性卒中早期易合并感染，感染可影响卒中后的功能恢复，增加缺血性卒中的病死率。在卒中早期肺部感染最为常见，发生率为5%～22%［1］，是卒中后主要的死亡原因。而卒中的急性期感染风险最高，这可能与卒中后继发免疫抑制综合征（strokeinduced immunode-pression syndrome，SIDS）有关。早期识别并及时治疗卒中后继发感染，有利于改善患者预后，降低病死率。目前临床上使用最多的感染监测指标为白细胞总数和中性粒细胞计数，卒中后无感染与合并感染患者白细胞、中性粒细胞在入院时差异无统计学意义［2］，故这2项指标对区别感染参考价值不大。C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）常常被用来帮助诊断感染，但CRP升高缓慢，且非特异性炎症仍可升高，缺乏特异性。近年研究证明，血清降钙素原（procalcitonin，PCT）的变化对于鉴别是否存在细菌感染特异度、敏感度均较高，影响因素较少，尤其对于肺部或其他部位细菌感染的诊断，PCT明显优于白细胞总数、中性粒细胞计数和CRP。但研究发现严重创伤、外科手术、胰腺炎、休克等也可导致PCT升高，如果不存在继发细菌感染，PCT很快会降至正常。因此，能否将PCT作为辨别急性缺血性卒中后早期继发细菌感染的预测指标，必须先明确急性重度缺血性卒中本身是否可引起PCT升高。而目前国内外这方面研究报道较少。本研究通过监测不伴感染的急性重度缺血性卒中患者5d内PCT浓度、CRP、体温和白细胞计数的动态变化，以进一步明确PCT在急性重度缺血性卒中后早期感染诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月河北省胸科医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）和石家庄市第一医院神经重症病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的发病24h内的不伴感染的重度缺血性卒中患者55例，男性28例，女性27例，年龄54～84岁，平均（65.2±10.3）岁，发病至入院时间5～12h，平均（5.5±0.4）h；有糖尿病史18例；高血压病史44例，代谢综合征15例，冠心病24例，卒中病史9例，溶栓治疗18例；入院时收缩压120～170mmHg，平均（161.4±4.1）mmHg，入院时舒张压80～90mmHg，平均（85.2±2.5）mmHg；心率70～90次／min，平均（81±2）次／min；血氧饱和度92.5%～96.1%，平均（94.3±1.5）%。所有患者在研究前均知情同意，并由家属签署知情同意书，本研究均经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①发病24h内入院，卒中面积较大，入住ICU；②缺血性卒中诊断符合第四届全国脑血管病学术会议修订标准［3］；③年龄≥18岁。排除标准：①短暂性脑出血发作；②发病5d内继发感染（包括肺部感染、泌尿系感染、血管导管相关性感染等），感染诊断标准按2001年中华人民共和国卫生部颁布的医院感染诊断标准（试行）［4］；③合并严重创伤、大手术后、烧伤、心肺复苏术后、休克、肝硬化、胰腺炎、肾功能不全等，影响PCT生成及代谢的疾病；④各种原因5d内转科或出院。

1.3 感染指标收集 患者入院后每4h监测体温1次，若出现体温＞37.0℃或＜35.0℃时，立即查血常规、尿常规、红细胞沉降率；若大便次数增加、性状改变时查腹部B超、大便细菌培养；若体温≥38.5℃或＜35.0℃时，抽静脉血送细菌、真菌培养；尿常规白细胞计数阳性时留中段尿标本送细菌、真菌培养；患者出现咳嗽、咳痰时查胸部X线片或胸部CT，留痰标本送细菌、真菌培养；无明显常见感染部位时行鼻窦CT检查。如出现明确感染证据、部位或使用抗生素时观察对象均出组。

1.4 PCT与CRP检测 患者分别于发病第1、3、5天抽血检测血清PCT及CRP浓度，其中PCT采用双抗体夹心法（cobas e601）电化学发光全自动免疫分析系统（罗氏诊断产品上海有限公司）检测，敏感度≤0.02μg／L，正常值上限为0.05μg／L；CRP采用免疫比浊法（cobas C 501分析仪，罗氏诊断产品上海有限公司）检测，正常值上限为5.0mg／L。

1.5 统计学方法 应用SPSS 14.0软件包进行统计学处理。不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（QR）］表示，采用 Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PCT测量值比较稳定，第1、3和5天差异无统计学意义（P＞0.05）；CRP在第3天略有升高，到第5天有下降，第1、3和5天之间差异无统计学意义（P＞0.05）；重度卒中后体温比较稳定，均低于37.8℃，第1、3和5天差异无统计学意义（P＞0.05）；白细胞计数在第3天略高于正常，到第5天逐渐下降至正常，第1、3和5天差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 5d内PCT和CRP浓度、体温和白细胞变化Table 1 PCT and CRP concentration，temperature and WBC at 5dafter stroke［n＝55，M（QR）］

3 讨 论

PCT为降钙素的前体，正常情况下由甲状腺C细胞产生，并在激素转化酶的作用下几乎全部转化为降钙素，最终由肾脏代谢。在健康人体，血清PCT几乎检测不到或浓度很低。当人体继发细菌感染后，机体所有细胞均可产生PCT，但正常人体除甲状腺外，其他组织不能生成激素原转化酶，故所产生的PCT不能及时转化为降钙素，而是释放入血，导致血清PCT浓度升高，之后逐渐衰减，半衰期为22～26h。大量研究表明PCT升高程度与细菌负荷量、细菌种类、炎症反应严重性明显相关，对是否存在细菌感染、感染严重性以及预后具有预测性，持续高水平PCT提示预后不良［5-6］，广泛应用于指导细菌感染性疾病的诊断、抗感染药物治疗效果及预后的评估［7］。有观点认为怀疑细菌感染患者中，PCT＞0.25μg／L时建议使用抗生素治疗，当PCT＜0.25μg／L时停用抗生素；在ICU怀疑细菌感染的患者中，当PCT≥0.5μg／L时建议抗生素治疗，当PCT降低至＜0.5μg／L时停用抗生素［8-9］，减少抗感染药物的不正规使用，减少细菌耐药，节约医疗资源，但目前还存在争议。

PCT生成非常快，在内毒素的刺激反应下2～6 h即可升高，血清PCT水平取决于其衰减和生成之间的平衡。肾功能损伤的患者中PCT的清除并没有延长。因此，PCT在菌种之间的差异还与感染时期密切相关，具有阶段性，只在感染第1、3、5天差异有统计学意义。通常一些严重的创伤性事件如严重的胸腹部外伤、较大型的胸腹部手术、大出血、大量输血、严重烧伤、呼吸抑制、需要大量儿茶酚胺的严重全身性微循环障碍、严重的多器官功能不全或衰竭、心肺复苏后、内环境紊乱、重症胰腺炎或重症肝肾疾病等情况，组织损伤、血浆中存在高浓度的促炎细胞因子、免疫系统受累、肠道灌注不足或肠道屏障功能紊乱造成细菌移位导致机体产生大量内毒素，继发性内毒素血症和全身炎症反应，甚至感染，会使得PCT升高。

有研究发现PCT浓度受性别及年龄的影响，正常男性血清PCT浓度比女性略高，健康人年龄大者血清 PCT 浓度也略高［10］，但 Krawtchenko等［11］的研究结果却未发现老年卒中后年龄对于PCT存在影响。也许在重度缺血性卒中早期，利用PCT动态监测判断是否合并感染时，可能不需要考虑性别和年龄本身对PCT的影响，但这一结论同样不排除受样本量较小的影响。

CRP作为炎症标志物，在判断感染中具有一定的作用，但缺乏特异性，影响因素较多。有研究报道缺血性卒中后CRP浓度呈缓慢进行性升高，12h内CRP浓度升高与卒中本身相关，而第1、3天CRP浓度升高均与发热有关，发热原因主要为继发感染，这说明CRP在重度缺血性卒中前3d内升高的原因，部分与感染有关，不能完全反映无感染的缺血性卒中后CRP变化规律性［12］。本研究中，入选患者均完全排除感染，并未使用抗感染药物，而同样可以看到缺血性卒中后3d内CRP浓度呈进行性升高，高于正常上限较多，3d后逐渐下降，这就对鉴别缺血性卒中后早期是否合并感染产生了较大的干扰。而PCT浓度同样在急性缺血性卒中后第3天达高峰，但高于正常上限幅度较小，部分低于正常上限，而后逐渐下降，下降速度快。因此，通过比较PCT与CRP急性缺血性卒中早期的变化，可以发现前者的特点是到达高峰更早、下降更快、高于正常上限幅度较小、非特异性升高的干扰较小，5d内排除继发感染的特异性相对较高，因此在判断重度缺血性卒中早期是否合并感染方面更有价值。该结论也在一项PCT和CRP判断复合伤早期合并细菌感染的研究中得到了证实［13］。

综上所述，PCT浓度在急性缺血性卒中后第3天内达高峰，但升高值对于细菌感染的鉴别影响不大，均未达到使用抗生素水平，而白细胞及体温在无感染的卒中患者均无升高，但二者受感染外因素影响较多；另外，PCT在重度缺血性卒中后达高峰更早、下降更快、高于正常上限幅度较小、干扰因素较少，在判断重度缺血性卒中患者早期并发细菌感染方面比CRP更有优势，值得进一步在各种卒中性疾病中进行前瞻性研究；同时，更为理想判断缺血性卒中早期合并感染的PCT浓度拐点具体值目前尚不明确，需要进一步大样本量的病种分层和与并发感染患者的比较研究来确定。

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