半螺纹无头空心螺钉在三踝骨折治疗中的临床应用

孙建筑，陶连辉，陆明瑶

（河北省唐山市丰润区人民医院骨二科，河北 唐山063000）

随着社会的发展，人们对于交通工具依赖的增多，身体素质不断下降，交通伤及意外摔伤导致的三踝（内踝、外踝、后踝）骨折成上升趋势。而后踝骨折块超过关节面的25%时必须行解剖复位内固定，但切开复位术暴露困难，损伤大，操作受限多。近年来多采用闭合复位经胫前松质螺钉固定、全螺纹空心钉固定或胫后入路螺钉固定［1］。我院采用自攻型半螺纹无头空心螺钉复位固定内踝、后踝骨折21例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年8月—2012年12月我院收治的三踝骨折21例，男性15例，女性6例；年龄23～58岁，平均（38.0±1.4）岁。其中左侧13例，右侧8例；交通伤10例，扭伤8例，直接暴力砸伤3例。依据ASIF系统的分类方法分为A型（腓骨骨折低于下胫腓联合水平）5例；B型（腓骨骨折位于下胫腓联合水平）12例；C型（腓骨骨折位于下胫腓联合水平以上）4例。

1.2 手术时机 伤后5～9d。术前常规行X线及三维CT重建［2］检查，明确骨折分型及骨块大小、骨块位置，制定手术方案，准备手术器材。入选病例条件为后踝骨折块较完整，能承受1～2枚螺钉。内踝骨折块较大，移位较小，关节面损伤较完整，可承受螺钉固定。如内踝骨折移位明显或考虑内踝韧带断裂，则切开复位内固定，修补韧带［3］。

1.3 手术方法 手术应用腰麻，患者平卧位，因多数患者后踝骨折偏向外侧，患侧垫高臀部，有利于复位。术中先解剖复位坚强固定外踝骨折，由于下胫腓后韧带的牵拉作用，后踝骨折多可复位［4-5］，如位置欠佳，可背伸踝关节，利于骨折复位。如此仍难以复位者，可应用克氏针自胫后打入骨折块，不穿过骨折线，于C形臂透视下撬拨复位，复位满意后，打入1～2枚空心钉导针，于针尾处开口0.5～1cm，以止血钳稍做分离后，拧入自攻型半螺纹无头空心螺钉［6］。内踝骨折则在C形臂透视下直接经皮打入克氏针，如无需撬拨复位，直接打过骨折线固定。于针尾处开口0.5cm左右，拧入长度适宜的半螺纹无头空心螺钉。对于移位明显的内踝骨折，则需直视下复位固定，并行韧带修补术［7］。如内后踝均可固定2枚螺钉，术后无需石膏外固定，只需加压包扎即可（图1）。

图1 半螺纹无头空心螺钉与半螺纹有头空心螺钉的联合应用

1.4 术后治疗及康复 术后常规给予二代头孢抗生素预防感染治疗24h，应用中药活血化瘀类药物预防静脉血栓治疗7d，无需抬高患肢［8］。需石膏外固定的以短腿石膏固定4周，固定期间可练习膝关节屈伸功能及足趾背伸功能。不需要外固定的在术后6h即可开始足趾背伸跖屈练习，24h后拄双拐下床活动，不负重行走，3d后开始踝关节功能练习，同时可辅助行腓肠肌挤压锻炼，促进血液循环，降低下肢深静脉血栓形成概率。定期复查X线片，骨折愈合后直接弃双柺行走而不是以往依次弃拐，这样更有利于患肢功能的恢复［9］。

1.5 结果 本组病例中有7例内踝骨折行切开复位内固定，其余14例内踝及所有21例患者后踝均采用了闭合复位内固定。所有患者手术切口一级愈合。术后随访3～18个月，所有患者骨折愈合，内踝、后踝骨折愈合时间2～6个月，平均3个月。外踝骨折愈合稍慢。所有病例无断钉、脱钉、骨髓炎等并发症发生。

2 讨 论

传统手术治疗三踝骨折，常采用全部切开复位内固定，尤其是后踝骨折，常应用内踝后内侧或外踝后外侧入路，手术操作复杂，软组织损伤重，容易造成术后粘连，导致功能障碍康复困难［10］。即使是经前路固定，往往方向掌握困难，需反复钻孔，即使固定位置准确，因螺钉过骨折线较少，固定强度欠佳。常需加用外固定。而半螺纹无头空心螺钉的应用，则克服了以上缺点，并具有以下特性：①螺钉采用埋头设计，减少对软组织和关节面的激惹，尤其适用关节内骨折；②钛合金材料，与骨组织相容性好，既有利于骨折愈合，又可长期存于体内，免去了二次手术的痛苦和费用；③导针穿刺定位植入，对软组织损伤小，微创；④自攻钉头，操作简便，节省手术时间；⑤加压效果显著，固定牢靠，支持早期康复功能练习，有效地降低了致残率。

综上所述，半螺纹无头空心螺钉的临床应用，尤其适用于大骨块的骨折及骨块较小但厚度超过5 mm的骨折，对于治疗三踝骨折中的内踝、后踝骨折疗效确切，值得临床推广。对于骨块较小，厚度低于5mm的后踝骨折块，应考虑使用普通半螺纹或全螺纹的有头空心钉固定，因此术前关节三维CT检查至关重要。

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