内镜下硬化治疗后联合普萘洛尔、螺内酯预防食管静脉曲张再出血的疗效观察

韩 静，柳喜凤，刘四方，刘 巍，路 璐，张 彦

（河北省保定市第一中心医院消化二科，河北 保定071000）

肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血易引起失血性休克，病情危重，病死率高，6周内的病死率可达20%左右［1］，1d之内的再出血率可达30%～50%，1年之内再出血率可达60%～80%［2-3］。内镜下的套扎、硬化剂、组织胶注射、联合治疗等是目前公认的预防和治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法，止血成功率高，并发症少，疗效确切［4］。我院采用食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化治疗（esophageal varices sclerotherapy，EVS），使肝硬化出血引起的病死率明显下降。但是EVS后仍有一定的再出血风险，临床上常在EVS后加用普萘洛尔、螺内酯、5-单硝酸异山梨酯等预防再出血。本研究采用EVS后联合普萘洛尔、螺内酯治疗，观察其预防食管静脉曲张再出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月—2013年12月河北省保定市第一中心医院收治的确诊肝硬化食管静脉曲张破裂出血并经EVS的患者72例，随机分为2组。对照组32例，男性20例，女性12例，年龄35～72岁，平均（52.91±8.62）岁，Child-Pugh肝功能分级：Child A级6例，Child B级15例，Child C级11例。联合组40例，男性26例，女性14例，年龄31～75岁，平均（54.95±10.08）岁，Child-Pugh肝功能分级：Child A级8例，Child B级18例，Child C级14例。2组性别、年龄、Child-Pugh肝功能分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

本研究经我院医学伦理委员会批准，且所有患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者出血后均给予禁食、抑酸、止血、补液等内科治疗，并给予EVS。内镜治疗应用OLYMPUS GIF-H260型电子胃镜，硬化剂为陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇。治疗后注意观察患者血压、心率等生命体征，注意有无呕血、黑便等再出血情况，治疗6～8h后无再出血表现可进流质食物。EVS后继续给予抑酸、补液等内科治疗。对照组32例应用EVS治疗后不服用药物。联合组40例应用EVS治疗后联合服用普萘洛尔及螺内酯：普萘洛尔的起始剂量为10mg，3次／d，根据心率、血压逐渐增加用量至最大耐受剂量，使心率降为基础心率的75%，或降至50次／min，或血压不低于90／60mmHg，最大剂量不超过160mg／d；螺内酯服用剂量为20～60mg，3次／d。

1.3 疗效观察 观察EVS后6、12、24个月的再出血发生率。

1.4 统计学方法 应用SAS 9.1统计软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组随访6个月时再出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组12、24个月时的再出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组再出血发生率比较 （例数，%）

3 讨 论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症，是死亡的主要原因，该病的出血量大、病死率高，首次出血的病死率为20%～30%［5］。目前的治疗方案包括药物治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗、内镜下治疗、手术治疗等［6］。食管静脉曲张破裂出血患者大多处在肝硬化失代偿期，肝功能差，凝血功能障碍，身体状况差，多不能耐受手术治疗。随着我国内镜治疗技术的发展及逐渐成熟，内镜治疗已经成为治疗食管静脉曲张破裂出血的一线方法，也是预防曲张静脉出血的有效措施［7］。EVS是一种有效的治疗食管静脉曲张出血的治疗方法［8］，仪器设备简单，操作快捷简便，适应证宽，不受患者肝功能及胸腹腔积液限制，只要患者意识清楚、生命体征稳定均能接受治疗。因此，我院对于食管曲张静脉破裂出血主要采用EVS。但EVS后仍有一定的再出血及死亡风险，对于未经预防治疗的患者，1～2年内平均出血复发率为60%，病死率可达33%。临床上常在EVS后加用普萘洛尔、单硝酸异山梨酯、螺内酯等药物治疗。

本研究主要观察EVS后联合普萘洛尔、螺内酯治疗对食管静脉曲张再出血的影响。普萘洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，小剂量普萘洛尔主要阻断β2受体，收缩内脏血管，使肝动脉、门静脉血流量减少，致门静脉压力减低；它还可以通过阻断β1受体，减慢心率，降低心排出量，减少内脏循环血容量，致门脉血流量降低［9］。因此，普萘洛尔被推荐用于预防食管胃底静脉曲张出血［10］。但是应用普萘洛尔后至少有1／3以上的患者的门静脉压力下降并不明显，并且出血率仍然高达13%～43%。螺内酯结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂［11］，在远曲肾小管醛固酮依赖性Na＋-K＋交换部位，两者发生直接拮抗，因而干扰醛固酮在上述部位对钠重吸收的促进作用，抑制Na＋-K＋交换，促进水和钠的排泄，有效减少血容量，反射性引起内脏血管收缩，降低内脏动脉血流，从而降低门静脉压力和奇静脉压力［12］，减轻门体分流，减低食管静脉曲张出血的发生。同时螺内酯有维持和增强普萘洛尔降低门脉压的潜能，与普萘洛尔在药理作用上有协同作用，联合应用对预防再出血更有效。本研究结果显示联合组12、24个月再出血发生率较对照组明显减少（P＜0.05）。表明EVS后联合普萘洛尔、螺内酯治疗对预防再出血有很好的疗效。

综上所述，EVS后联合普萘洛尔、螺内酯治疗可有效预防食管静脉曲张再出血，较单独应用EVS再出血发生率低，值得临床推广。

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