2型糖尿病患者24h尿微量清蛋白和尿肌酐比值与心脏功能障碍的相关性研究＊

张若兰

（河北省衡水市人民医院心内科 053000）

据有关报道表明［1］，糖尿病患者常合并其他疾病，且对患者的预后有较大影响。临床上常通过不同检测方式反馈患者病情，辅助医务人员判断，虽然有较好效果，但多项操作更为繁琐，且耗时较久。国外有报道称［2］，对于2型糖尿病（T2DM）合并心脏功能性障碍患者，通过测定24h尿微量清蛋白（mAlb）和尿肌酐（Ucr）的比值（A／C）即可反映出患者的心功能情况，对患者是否发生心力衰竭具有较好地预测作用，而预测的准确度甚至达到90%以上。同时，通过对患者24h尿A／C指标进行监测还可有效辅助临床治疗医师对患者可能突发的病情进行掌控，从而采取相应的预防及治疗措施。鉴于国内对此方面报道较少，为更加详实地了解此种监测方案对患者心脏功能的指示价值，使其发挥较大的价值及意义，本文作出研究，以期明确此种方式在临床应用的可行性，亦在试验过程中得到了一些结论，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 从2010年8月至2013年8月，选择在本院治疗的T2DM患者98例作为研究对象，其中男47例，女51例，年龄58～79岁，平均（69．2±3．5）岁。对所有患者实施心脏彩超检查，并依照临床症状和左室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）进行分组，其中并发心力衰竭（HF）者36例，归入观察组，男25例，女11例，年龄58～75岁，平均（70．1±1．2）岁，病程2～11年，平均（8．3±0．7）年。未并发HF 62例，归入对照组，其中男22例，女40例，年龄60～79岁，平均（69．4±2．0）岁，病程3～10年，平均（9．1±0．3）年。两组在性别和年龄，以及病程等方面对比，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究均已通过患者和家属签字同意，并由本院的伦理委员会审核通过。HF诊断标准［3］：根据NYHA分级法进行分级后，患者心功能在Ⅱ级以上，且心脏彩超检查显示LVEF＜50%。排除标准［4］：（1）入院时即并发感染者；（2）合并有严重的肝肾疾病者；（3）近期有服用糖皮质类激素者；（4）有恶性肿瘤者。

1．2 方法 两组患者分别测定空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平，以及24h尿A／C。mAlb以免疫比浊法进行测定，试剂盒产于朗道公司。UCR实施酶法检测，试剂盒产于Sysmex公司，有关仪器产于法国的Lisa500型特种蛋白检测仪及日立公司所产的型号为7060的全自动生化分析仪。记录心脏彩超的诊断结果，采用产于GE公司的Vivid型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，设置探头频率为2～4 MHz。取患者的左侧卧位，将探头放置在心尖搏动处，呈现患者的心尖四腔的心切面。仔细观察其房室内径及室间隔，以及左、右心室外侧壁厚度和运动情况，对各瓣膜结构与血流情况进行观察。在左室舒张末期及收缩末期通过双平面Simpson法测定LVEF值，所有患者均测定3个心动周期，取平均值并分析。另对所有患者实施脑钠肽（BNP）检测及心功能分级判断。BNP选择西门子公司的ADVIA Centaur化学发光免疫分析仪进行测定，其中校准液及相关试剂均产于西门子公司，质控物产于Bio－Rad公司。

1．3 统计学处理 采用SPSS13．0统计软件分析，计数资料以率表示；比较采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验；相关性分析以Spearman法进行。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者血糖指标水平比较 两组在空腹血糖、餐后2h血糖及 HbA1c相比，差异均无统计学意义（P＜0．05）。见表1。

2．2 两组24hmAlb及24h尿A／C水平比较 观察组的24 h mAlb及24h尿A／C水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表1 两组患者血糖指标水平比较（x±s）

表2 两组治疗后疗效对比（x±s）

2．3 24h尿A／C与心脏功能障碍的相关性分析 依照Spearman法进行相关性分析后发现，24h尿A／C与患者心脏功能障碍呈正相关，见表3。

表3 24h尿A／C与心脏功能障碍的相关性分析

2．4 24h尿A／C与心功能分级、BNP及心脏彩超对糖尿病并发HF的灵敏度、特异度与准确度对比 24h尿A／C的灵敏度和特异度与心脏彩超相比稍低，但高于心功能分级及BNP检测，而准确度均高于其他三者，见表4。

表4 24h尿A／C与心功能分级、BNP及心脏彩超对糖尿病并发HF的灵敏度、特异度与准确度对比（%）

3 讨 论

在临床上，微量清蛋白尿（MU）常被认为是糖尿病患者发生肾脏损害的一种早期表现［5］。由于尿清蛋白相对分子质量处于中等水平为55×103，有报道称［6］，其在患者肾小球的基底膜有关滤过屏障发生损伤或是缺陷时，水平可上升。而24h的尿蛋白定量已被临床认为是诊断MU的一种金标准，但有学者报道表明［7］，24h尿标本收集相对麻烦，且存在较长的检测周期，这亦限制了该方法在临床上的应用。近年来，24h尿A／C值亦被证实能够较好地反映T2DM患者MU症状情况，由于部分T2DM患者常合并有心脏功能性障碍，如HF，而临床上对于24h尿A／C值与T2DM患者合并心脏功能性障碍的相关性研究较少［8］，为此，本文通过研究，以期为临床治疗提供相应的理论支持。

本研究发现，两组在空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c等指标水平方面相比，差异均不显著，但观察组的24hmAlb及24h尿A／C水平均显著高于对照组，进一步依照Spearman法进行相关性分析后发现，24h尿A／C与患者心脏功能障碍呈正相关。表明24h尿A／C和T2DM患者的心脏功能有紧密联系，且对于糖尿病患者具有的心血管病症能够发挥一定的预示作用。与Khawali等［9］报道一致，究其原因，作者认为这可能是因为：（1）糖尿病并发HF和糖尿病心肌病联系较为紧密，患者发生代谢紊乱及冠脉微血管病变能够导致心肌缺血和缺氧，以及细胞坏死和间质纤维化，使患者心肌顺应性下降，致使心功能亦下降［10］。而心肌大血管及神经微循环性障碍亦能加重能量代谢，阻滞氧应用，引发心功能减退或猝死。而MU正是导致动脉硬化的一个主要因素，清蛋白是机体血浆内的一种负电荷大分子蛋白，其相对分子质量为69×103。在正常状态下，仅有极少量清蛋白可经过肾小球的毛细血管的基底膜滤过并从尿液排出，而近曲小管进行重吸收的相关清蛋白已达到饱和状态。发生HF等心功能减弱时，尿中的蛋白质含量上升超过了肾小管的重吸收能力，产生的竞争型重吸收抑制效果致使清蛋白的排出量变多，进而使得尿液中出现大量蛋白尿。同时由于mAlb及UCR均有一定的波动变化，但24h尿A／C水平值却相对恒定，因此24h尿A／C水平的增高间接反映了患者心脏功能情况。（2）肾小球内皮、上皮、系膜等细胞均可合成基膜内的物质，对于有MU的T2DM患者，其肾小球系膜细胞和动脉肌中层细胞不断增殖，而二者均可合成连接蛋白等胞外基质，既在数量上相对于无 MU患者更多，在质量上亦有改变，基膜中带有负电荷的硫酸类肝素蛋白水平显著下降，在冠脉中亦有类似的变化［11］。由于负电荷的降低，清蛋白容易从基膜溢出，动脉容易发生硬化。因此MU不仅为糖尿病肾病的危险因素，而且与心血管类疾病亦密切相关。分析诊断价值，24 h尿A／C的灵敏度和特异度与心脏彩超相比稍低，但高于心功能分级及BNP检测，而准确度均高于其他三者。这可能是因为24h尿A／C检测方法的时间跨度长，对患者的整体症状反映的相对更加准确。同时，作者认为鉴于24h尿A／C的检测准确度较高，将其与心脏彩超或者心功能分级等方式联合使用，获得的诊断价值将更加显著，这也是后期研究的重点方向之一。国外Borch－Johnsen等［12］报道亦证实24hmAlb及24 h尿A／C水平虽然可以对糖尿病肾病进行较好的预测，但对于患者合并的心脏功能性障碍而言，亦有较好的评估价值，这与本文研究所得的结果基本一致。但由于本研究的样本量相对较少，仍需经大样本研究检验以进一步确定。

综上所述，T2DM患者24h尿A／C水平和其心脏功能的障碍具有正相关联系，临床治疗时可对该指标加以检测以判定患者心功能预后，值得重视。

［1］ 乔岩，聂绍平，杜昕，等．糖尿病对冠心病多支血管病变患者经皮冠状动脉介入治疗术后疗效的影响［J］．中华医学杂志，2013，93（22）：1700－1704．

［2］ Hor T，Baldwin D．Urinary albumin excretion in patients with diabetes after renal transplantation［J］．Transplant Proc，2006，38（9）：2879－2882．

［3］ 赵达君，易蔚，陈文豪，等．糖尿病心肌缺血再灌注损伤的研究进展［J］．中华胸心血管外科杂志，2013，29（10）：637－640．

［4］ 陈韵岱，李丹丹，董蔚，等．冠心病和高血压患者中糖代谢异常的门诊筛查流程及现状调查［J］．中华心血管病杂志，2013，41（12）：995－999．

［5］ Ravikovich E，Messersmith T，Mick G，et al．Effect of oral fluid intake on urinary albumin excretion in diabetes mellitus［J］．J Diabetes Complications，2002，16（4）：310－312．

［6］ 顾楠，杨建梅，吴红花，等．一例老年糖尿病患者合并蛋白尿的诊治经过［J］．中华糖尿病杂志，2013，5（10）：644－646．

［7］ 霍勇，史力斌．急性冠状动脉综合征患者住院期间高血糖的意义及管理［J］．中华内科杂志，2013，52（10）：872－874．

［8］ 高民，陈伟，巩尊科，等．2型糖尿病合并代谢综合征患者心脏变时功能与代谢当量的观察［J］．中华全科医师杂志，2013，12（6）：431－434．

［9］ Khawali C，Andriolo A，Ferreira SR．Comparison of methods for urinary albumin determination in patients with type 1diabetes［J］．Braz J Med Biol Res，2002，35（3）：337－343．

［10］柳青，胡盛寿，黄洁，等．术前糖尿病对心脏移植受者中期存活的影响［J］．中华器官移植杂志，2013，34（3）：144－147．

［11］张英波．BNP、Hcy和Cys－C在糖尿病肾病中的变化及其与心血管疾病的关系［J］．重庆医学，2013，42（15）：1759－1761．

［12］Borch－Johnsen K，Feldt－Rasmussen B，Strandgaard S，et al．Urinary albumin excretion－An Independent predictor of ischemic heart disease［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19（8）：1992－1997．