全胸腔镜肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌的近远期疗效分析

张 克，赵得堡

（河南省科技大学第一附属医院胸外科 471000）

非小细胞肺癌是常见的肺部恶性肿瘤，占所有肺部恶性肿 瘤的80%。临床采用肺叶切除和淋巴结清扫术手术治疗。非小细胞肺癌的手术方式主要有传统开胸手术和全胸腔镜下手术治疗［1］。传统开胸术后患者容易并发心肺相关性并发症，降低手术成功率，导致患者预后不良，严重影响患者的身心健康和生活质量。全胸腔镜肺叶切除术通过胸腔镜监视下获取清晰的手术视野，手术安全，操作简便，经大量研究证实，全胸腔镜肺叶切除术在治疗老年非小细胞肺癌中具有术后疼痛程度轻和恢复时间短等优点［2］。但关于全胸腔镜肺叶切除术对老年非小细胞肺癌远期疗效和预后的研究较少。本研究通过全胸腔镜和传统开胸肺叶切除术治疗老年非小细胞肺癌的近远期疗效进行比较分析，探讨全胸腔镜在老年非小细胞肺癌治疗中的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 采用随机数字表法选取2010年1月至2011年6月本院胸外科收治的老年非小细胞肺癌患者123例，入选标准：全部患者符合非小细胞肺癌的诊断标准［3］，年龄大于或等于60岁，肿瘤最大直径低于5cm，术前未经任何化放疗等辅助治疗措施，影像学检查均提示无任何纵隔或肺部处淋巴结肿大，全部患者入院时完善胸部X线、胸部CT、腹部B超、心电图、骨扫描、肺功能、血常规、肝肾功能、凝血功能和电解质水平等相关检查，具有手术适应证者纳入研究。排除标准：完善相关检查排除具有手术禁忌证患者。根据不同的手术方法将患者分为观察组（n＝63）和对照组（n＝60）。观察组患者中男38例，女25例，年龄61～85岁，平均（73．65±5．02）岁；肿瘤部位：右肺上叶13例，右肺中叶7例，右肺下叶21例，左肺上叶19例，左肺下叶3例；病理类型：肺腺癌51例，肺鳞癌10例，其他2例；TNM临床分期：Ⅰa期42例，Ⅰb期10例，Ⅱa期7例，Ⅱb期4例；组织分化程度：低分化20例，中分化28例，高分化15例。对照组患者中男37例，女23例，年龄60～84岁，平均（72．99±5．16）岁；肿瘤部位：右肺上叶12例，右肺中叶7例，右肺下叶20例，左肺上叶18例，左肺下叶3例；病理类型：肺腺癌50例，肺鳞癌8例，其他2例；TNM临床分期：Ⅰa期40例，Ⅰb期10例，Ⅱa期6例，Ⅱb期4例；组织分化程度：低分化20例，中分化23例，高分化17例。两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、临床分期和分化程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 观察组患者采用全胸腔镜肺叶切除术治疗，双腔气管插管成功后采用全身麻醉手术方式，取健侧卧位，患侧腋中线6～8肋间行1．5cm切口作为观察孔，套管针置入后沿着30°方向置入胸腔镜，患侧腋前线3～4肋间行约4．0cm切口作为操作孔，沿着前锯肌纤维方向钝性分离，避免应用肋骨撑开器，在胸腔镜引导下经操作孔行切除肺叶病灶，清扫左侧5～12组和右侧第2～4、7、9～12组淋巴结，淋巴结清扫后采用9%生理盐水冲洗胸腔，止血彻底后，确保肺部无漏气后采用胸腔闭式引流，缝合切口，手术完毕。对照组患者采用传统开胸手术，5～6肋间隙行25．0cm切口，切除肺叶病灶，清扫左侧5～12组和右侧第2～4、7、9～12组淋巴结，淋巴结清扫后采用9%生理盐水冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管。

1．3 观察指标

1．3．1 近期疗效 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后疼痛程度［参照视觉模拟疼痛评分（visual ana1ogue scale，VAS）标准［4］］、心肺功能指标［心率（HR）、第1秒呼气容积（FEV1）、最大通气量（MVV）和一氧化碳弥散量（DLCO）］、术后并发症等。

1．3．2 远期疗效 采用信函、电话和家庭等综合随访方式对全部患者进行为期3年的随访，随访终止时间至2014年6月或临床死亡，随访周期为每月1次。统计分析两组患者1、3年复发率、转移率、无瘤生存率和中位无瘤生存期（DFS）。

1．4 统计学处理 采用SPSS18．0统计软件对数据进行分析处理，两组间计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者近期疗效比较 观察组患者手术时间、术中出血量和术后引流量均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。观察组患者术后疼痛程度明显轻于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。两组患者手术前心肺功能指标（HR、FEV1、MVV、DLCO）比较差异无统计学意义（P＞0．05）；手术治疗后，全部患者上述指标较手术前明显改善，手术前、后比较差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组上述指标明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和术后引流量比较（x±s）

表2 两组患者术后疼痛程度比较（x±s，分）

表3 两组患者手术前、后心肺功能指标比较（x±s）

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

2．2 远期疗效比较 观察组患者中位无瘤生存期为（19．23±6．13）个月，对照组患者中位无瘤生存期为（19．51±6．09）个月，两组比较差异无统计学意义（t＝1．07，P＞0．05）；两组患者1、3年复发转移率和无瘤生存率比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表5。两组患者1～3年无瘤生存率见图1。

表5 两组患者复发率、转移率和无瘤生存率比较［n（%）］

图1 两组患者1～3年无瘤生存率图

2．3 无瘤生存影响因素分析 全部患者1年无瘤生存率为79．67%（98／123），其中，不同性别、肿瘤部位、术后并发症、病理类型的无瘤生存率比较差异无统计学意义（P＞0．05），不同TNM分期、组织分化程度患者比较差异有统计学意义（P＜0．05），表现为临床分期越低无瘤生存率高、分化程度越高无瘤生存率高，见表6。

表6 不同临床因素的比较

续表6 不同临床因素的比较

3 讨 论

手术治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段，术后预后转归良好，针对局部病灶，无邻近脏器癌肿侵袭、远处淋巴结转移的早期（TNMⅠ～Ⅱ期）肺癌患者具有病变肺叶切除术的手术适应证。临床常用于非小细胞肺癌的手术方式有传统开胸手术和全胸腔镜微创手术。自21世纪以来，全胸腔镜广泛应用于胸外科手术中，并成为非小细胞肺癌的主要手术方法。国内大量研究证实，全胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌的效果显著优于传统开胸手术治疗［5］。但关于全胸腔镜治疗老年非小细胞肺癌远期疗效的研究甚少。全胸腔镜手术病变肺叶切除术是常见的微创性手术，严格要求手术操作医生具备熟练的心胸外科解剖知识和优秀的腔镜操作技术，最大程度减少手术时间以降低手术出血和手术创伤程度，尤其有利于降低老年患者机体手术损伤程度［6］。同时，全胸腔镜手术具有手术切口小、引流量少、手术时间短、术后恢复快、术后疼痛轻、心肺功能损伤程度低和术后并发症发生率低等优点。相关文献报道显示，传统开胸肺叶切除术患者术后并发症发生率约占20%，明显高于全胸腔镜微创术的5%［7］。因此，全胸腔镜微创术在老年非小细胞肺癌肺叶切除术中具有重要的应用价值。

本研究显示，与传统开胸手术患者相比，全胸腔镜微创肺叶切除术患者手术时间明显缩短，术中出血量和术后引流量均明显减少，术后疼痛程度明显减轻，心肺损伤程度明显降低，术后并发症发生风险明显降低。因此，全胸腔镜微创肺叶切除术患者近期疗效明显优于传统开胸手术患者。分析其原因可能与全胸腔镜手术患者无需进行开胸处理，明显减少了手术时间和出血量，降低手术创伤程度、心肺损伤程度、术后疼痛和并发症的发生风险［8］。大量研究关于全胸腔镜在非小细胞肺癌肺叶切除术中的应用研究［9］，但关于全胸腔镜在高龄非小细胞肺癌近远期疗效中的研究罕见。本研究针对不同手术方式对老年非小细胞肺癌远期疗效的影响研究发现，不同术式患者中位无瘤生存期、复发转移率和无瘤生存率比较差异无显著性，提示不同手术方式对远期疗效的影响不显著。进一步分析远期疗效的影响发现，无瘤生存率与TNM临床分期和组织分化程度有关，其中临床分期越高，组织分化程度越低，病情越严重，无瘤生存率最低，预后状况越差，而临床分期越低，组织分化程度越高，病情越轻，无瘤生存率最高，预后状况越佳。远期疗效与手术方式、性别、年龄、肿瘤病理类型、肿瘤部位和术后并发症等临床因素无明显相关性，与相关文献报道结果一致［10］。因此，2种手术方式近期疗效差异显著，而远期疗效相近。

［1］ 袁源，谭群友，王如文，等．单操作孔胸腔镜与辅助小切口肺叶切除治疗早期NSCLC的疗效分析［J］．重庆医学，2014，43（12）：1431－1433．

［2］ 潘相龙，陈亮，朱全．103例全胸腔镜解剖性肺段切除近期疗效分析［J］．南京医科大学学报：自然科学版，2014，34（6）：800－804．

［3］ 杨富涛．电视胸腔镜肺叶切除术和传统开胸肺叶切除术治疗Ⅰ－Ⅱ期非小细胞肺癌的疗效［J］．中国临床药理学杂志，2013，29（5）：328－330．

［4］ 张小龙．电视胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展［J］．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：177－180．

［5］ Schweigert M，Beron M，Dubecz A，et al．Video－assisted thoracoscopic surgery for posttraumatic hemothorax in the very elderly［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2012，60（7）：474－479．

［6］ 林建生，王树岗，曾志勇，等．单向式胸腔镜肺叶切除与传统开胸手术比较［J］．临床肺科杂志，2013，18（9）：1637－1639．

［7］ 滕洪生，张志伟，杨洋．胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌的近远期疗效及影响因素分析［J］．重庆医学，2014，43（14）：1764－1767．

［8］ 赵文鹏，朱开梅．胸腔镜下肺癌根治术治疗老年非小细胞肺癌的疗效及术后生存分析［J］．中国老年学杂志，2013，33（24）：6135－6136．

［9］ Rousseaux S，Debernardi A，Jacquiau B，et al．Ectopic activation of germline and placental genes identifies aggressive metastasis－prone lung cancers［J］．Sci Transl Med，2013，5（186）：186ra66．

［10］张轶，朱余明，陈晓峰，等．518例早期肺癌的电视胸腔镜肺叶切除术［J］．中华胸心血管外科杂志，2012，28（5）：274－277．