左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜异位性疾病的临床观察

崔欠欠,程玲慧,曹云霞,陶丽,王艳玲

(安徽医科大学第一附属医院妇产科,合肥 230022)



·临床研究·

左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜异位性疾病的临床观察

崔欠欠,程玲慧,曹云霞,陶丽,王艳玲

(安徽医科大学第一附属医院妇产科,合肥 230022)

[摘要]目的 探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)用于治疗子宫内膜异位性疾病(子宫内膜异位症、子宫腺肌症)的临床疗效、不良反应及安全性。方法选择放置LNG-IUS的45例子宫内膜异位性疾病患者的临床资料进行分析，并于放置LNG-IUS后3、6、12个月随访，观察放置LNG-IUS前后患者子宫大小、卵巢内异症囊肿体积的变化、卵巢功能、疼痛视觉模拟(VAS)评分以及月经情况、不良反应的发生、糖类抗原125(CA125)水平等情况。结果应用LNG-IUS可有效地缓解疼痛症状，减少月经量，降低血清CA125水平，缩小卵巢内异症囊肿体积，对卵巢功能无明显影响，对治疗子宫内膜异位性疾病效果显著。结论应用LNG-IUS治疗子宫内膜异位性疾病是一种有效、安全、持续时间长、全身副作用少的治疗方法，值得临床推广。

[关键词]子宫内膜异位症;腺肌瘤；左炔诺孕酮;CA-125

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致。针对子宫内膜异位性疾病的治疗方法，对于年龄大且无生育患者可予以根治性手术和子宫切除术；对于年龄尚轻或者有生育要求的患者，可予以药物治疗或行病灶挖除术，药物治疗可缓解症状，但要注意副作用，并且停药后症状可复现；而保守性术后仍有复发风险[1]。本文选择应用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)的45例子宫内膜异位性疾病患者进行观察总结，探讨其临床应用疗效、不良反应等。

1对象与方法

1.1研究对象选择2013年7月至2014年9月本院门诊放置LNG-IUS的45例子宫内膜异位性疾病患者作为研究对象，由经培训的调查人员对其进行问卷调查。其中子宫腺肌症患者要求避孕及治疗者27例，子宫内膜异位症保守手术术后要求治疗者18例。患者年龄32～49岁，平均(35.4±4.2)岁；平均孕次(3.3±1.7)次，平均流产次(2.4±1.7)次，月经周期平均(28.5±3.4)d。纳入标准：已婚已育，无生育要求；有不同程度的继发性痛经、性交痛、腰骶痛和(或)月经量多；肝、肾功能均正常，均无高血压、糖尿病等基础疾病及肿瘤病史；宫腔深度<9 cm;无宫颈松弛、子宫畸形及宫腔内疾病史；无生殖道或乳腺肿瘤史，近期无生殖道感染史，半年内无盆腔感染疾病史。

1．2研究方法在确定无使用LNG-IUS禁忌的情况下，与患者详细沟通签署知情同意书后，本组45例患者均于月经周期第3~5天，按照LNG-IUS操作指南将左炔诺孕酮宫内缓释系统(拜耳医药保健有限公司广州分公司产)置于宫腔内。术后常规口服抗菌药物预防感染。分别于放置LNG-IUS前及放置后3、6、12个月随访，由经培训的调查人员对其采用本院自行设计的《曼月乐临床疗效调查表》进行问卷调查，主要包括患者个人资料(如年龄、病程、孕产次、有无基础疾病等)及痛经评分、月经情况等各项观察指标。

1.3观察指标

1.3.1疼痛程度评分采用视觉模拟评分 (VAS)法进行评估，无痛/剧痛之间划一条长线，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。0 分为无痛，10 分为极度疼痛。让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。

1.3.2月经模式的改变详细记录患者的月经模式(包括月经量、月经经期及周期)，其中经量为统一发放卫生巾，记录每个周期使用的数量，以放置缓释系统前为基数，计算放置后占原来的百分比。

1.3.3子宫大小、子宫内膜厚度、卵巢囊肿大小、子宫腺肌瘤大小于月经周期10~11 d通过阴道超声测量子宫内膜厚度，子宫的直径、横径及前后径并计算子宫体积大小，测量卵巢囊肿直径大小。对有腺肌瘤者测量肌瘤的最大直径。

1.3.4血清学指标在月经周期第2~3天取患者静脉血10 mL，用电化学发光免疫分析法测定血清糖类抗原125(CA125)、卵泡刺激激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

2结果

放置前和放置LNG-IUS后3、6和12个月，痛经的疼痛评分逐渐下降，且较放置前显著降低(P<0.01)；月经量逐渐下降，较放置前显著降低(P<0.01)；月经周期在放置前后未见明显变化(P>0.05)；放置LNG-IUS后月经期有所延长，在6个月后逐渐好转，12个月后月经量较放置前已明显缩短，差异有统计学意义(t=7.45，P<0.01)。

子宫大小呈缩小趋势，12个月后较放置前明显缩小，差异有统计学意义(t=7.95，P<0.01)；子宫内膜在放置后6个月后明显变薄；卵巢囊肿体积逐渐变小，各时间段比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。腺肌瘤的大小有缩小趋势，但差异无统计学意义，见表1。

放置后血清CA125水平逐渐下降，6、12个月患者CA125较放置前明显下降(P<0.01)；血清FSH、LH、E2水平较放置前未见明显变化(P>0.05)，见表2。

45例患者放置LNG-IUS后，其中22例(占48.8%)患者放置LNG-IUS后月经经期间有不规则阴道出血，未予以特殊处理，随着时间延长，不规则子宫出血情况明显缓解；1例患者在放置LNG-IUS 5个月后因月经量增多导致LNG-IUS脱落；9例患者于放置LNG-IUS 4～6个月后出现闭经；5例患者出现腰酸、下腹胀痛不适；2例患者B超发现单/双侧单纯性卵巢囊肿，随访3~6个月后消失。8例患者体质量增加在2～3 kg。

3讨论

LNG-IUS是一种新型的含有孕激素的宫内节育器,内含52 mg的左旋18-甲基炔诺孕酮,置入宫腔后每日的恒释放量为20 μg,有效期可长达8年以上[2-3]。在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍，宫内局部高浓度的LNG能够抑制雌、孕激素受体在子宫内膜的合成，使得子宫内膜对于血循环中的正常水平雌激素调节作用的敏感性下降，从而发挥显著的抗内膜增生作用，使子宫内膜持续较薄，显著减少月经量[4,6-7]。如果LNG-IUS对子宫内膜抑制过度，甚至可导致闭经。LNG-IUS在诱导内膜形态萎缩的同时，使内膜的功能亦处于低落的状态，根据“在位内膜源头论”的假说，则经血碎片中的活性细胞数量亦减少，有利于缓解子宫内膜异位症相关症状[6]。LNG-IUS在抑制在位内膜的同时也控制了异位内膜的生长、发展，故在随访期间，可见卵巢囊肿体积逐渐变小。此外，异位内膜在子宫肌层内的生长也受到抑制，因而痛经得到改善。此外LNG-IUS减少经血，还可抑制子宫内膜产生前列腺素I2和血栓素，消除或减少子宫平滑肌痉挛性收缩，改善痛经[8]。

表1　放置LNG-IUS前后患者痛经程度、月经模式、子宫大小、内膜厚度、病灶大小±s)

注：与放置前比较，aP<0.01

表2　放置LNG-IUS前后患者CA125、性激素水平的变化

注：与放置前比较，aP<0.01

LNG-IUS放置3、6、12个月时，FSH、LH、E2与使用前均差异无统计学意义，LNG-IUS使用后卵巢正常分泌E2，我们认为LNG-IUS对卵巢功能及生殖功能无影响。付琼等[5]发现取出LNG-IUS后子宫内膜在2～6个月后可以完全恢复，1年妊娠率可达79%，2年妊娠率达87%。

血清CA125水平可作为临床子宫内膜异位症及子宫腺肌病的诊断及治疗的常用指标,且可作为疗效判定及复发指标[9-10]。定期监测血清CA125水平可用于病情及疗效的观察，放置LNG-IUS后血清CA125水平逐渐下降，6、12个月患者CAl25较放置前明显下降(P<0.01)，LNG-IUS对治疗子宫内膜异位性疾病效果显著。

LNG主要局部作用于子宫内膜，可以释放相当量的LNG进入腹水和血液中作用于全身，这可用来解释放置LNG-IUS所产生的全身性反应[4]。如乳房胀痛，体质量增加，色素沉着等。放置LNG-IUS后最常见的不良反应为阴道不规则流血，多呈点滴状或血性白带，考虑可能与单纯孕激素所致的突破性出血放置LNG-IUS后机械性压迫及宫腔发生炎性反应有关。放置LNG-IUS后出现间歇性的腰酸、下腹胀痛不适，可能与子宫受到异物刺激及异物置入子宫腔后引起的局部炎性反应有关。本文仅1例患者因月经过多导致环脱落，无因宫腔过大引起环脱落者，故我们认为对于宫腔深度<9 cm 的子宫腺肌病患者放置LNG-IUS较为合适。

综上所述，LNG-IUS可以有效缓解痛经，减少月经量，缩小病灶，减小子宫体积和子宫内膜厚度,降低CA125含量,且不影响卵巢及生育功能，不良反应与疾病症状相比可耐受，对于子宫内膜异位症和子宫腺肌症在提供避孕作用的同时，更是一种长效、安全、可逆性好的保守性治疗手段，值得临床推广应用。

参考文献

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(收稿日期：2014-09-26)

通信作者：程玲慧，副教授，硕士生导师，Email：chenglinghui71@163.com

作者简介：崔欠欠，硕士在读，Email:911677980@qq.com

基金项目：安徽省年度科研计划基金项目(10021303020)

中图分类号：R711.71；R730.261

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.027