昼夜血压节律对急性心肌梗死合并高血压患者再发心脑血管事件的影响

巧丽番·阿力哈孜，迪丽努尔·买买提依明，木胡牙提

(新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054)



·论著·

昼夜血压节律对急性心肌梗死合并高血压患者再发心脑血管事件的影响

巧丽番·阿力哈孜，迪丽努尔·买买提依明，木胡牙提

(新疆医科大学第一附属医院综合心脏内科，乌鲁木齐 830054)

[摘要]目的 探讨昼夜血压节律对急性心肌梗死合并高血压患者再发心脑血管事件影响。方法116例急性心肌梗死合并高血压患者按动态血压的节律模式分组：反杓型组，非杓型组和杓型组。研究对象行超声诊断仪用于颈动脉内膜中层厚度测量，行无创性 ABPM 仪检测动态血压参数，并随访患者3.5~5年，记录主要心脑血管事件。结果非杓型组和反杓型组患者24小时平均收缩压(24hSBP)、24 h脉压(24hPP)、夜间平均舒张压(nDBP)、脉压(nPP)和再发心脑血管事件发生率均高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)。非杓型组和反杓型组患者颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块1级、颈动脉斑块2级的检出率均高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)。非杓型组和反杓型组患者内膜中层厚度和夜间平均收缩压(nSBP)正相关(P<0.05)。结论老年急性心肌梗死合并高血压患者存在明显的昼夜血压节律改变。动态血压昼夜节律消失，夜间收缩血压持续增高，动脉硬化病变严重进而增加心脑血管意外事件的发生率。

[关键词]心肌梗死;高血压；昼夜节律，血压；颈动脉内膜中膜厚度

心脑血管疾病是严重危害人类健康的一类疾病，亦是临床上常见病和多发病，其病死率与致残率均较高[1]。研究发现异常血压节律冠心病合并高血压病患者发生心脑血管事件的危险性增加，即使血压维持在正常水平，这种危险性仍存在[2]。同时，血压昼夜节律的改变还与冠状动脉粥样硬化发生、认知功能障碍、老年痴呆症及脑萎缩等脑损害的发生密切相关[3]。众多临床观察研究证实，血压昼夜节律的改变不仅与脑血管疾病及脑功能的损害发生密切相关，是心脑血管疾病的一个重要危险因素，而且一定程度上可以预测疾病的发展。本研究对老年急性心肌梗死合并高血压患者进行24 h动态血压检测，探讨昼夜血压节律对其再发心脑血管事件影响。

1对象与方法

1.1研究对象收集在新疆医科大学第一附属医院2008年1月至2013年12月住院的116例急性心肌梗死合并高血压患者，年龄48~70岁，平均年龄(54.3±2.5)岁。按动态血压的节律模式分组：反杓型组(24h 血压昼夜节律≤0%)；非杓型组(24h 血压昼夜节律=0%~10%)；杓型组(24 h血压昼夜节律=10%~20%)。纳入标准：①符合1999年中国高血压防治指南中所规定的高血压诊断标准。②符合缺血性胸痛的临床病史；心电图动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变，以上3项至少符合2项的急性心肌梗死诊断标准。

1.2方法

1.2.1颈动脉超声检查采用HP5500型彩色多普勒超声诊断仪用于颈动脉内膜中层厚度测量，探头中心频率 7.0 MHz，由专人医师操作。患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露受检血管。测量双侧颈动脉内膜中层厚度(IMT)。IMT≥0.9 mm 为颈动脉内中膜增厚；并观察有无动脉硬化斑块形成：颈动脉斑块测定：斑块定义为局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)，厚度≥1.3 mm。若发现斑块，横纵向冻结图像，并测量其厚度，若在同一动脉段发现多个斑块，记录斑块数目，并测量最大斑块厚度。半定量估计斑块的范围及严重程度：1 级为单侧斑块≤2 mm；2 级为单侧斑块>2 mm 或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2 mm；3 级为双侧斑块均>2 mm。

1.2.2动态血压监测与记录所有的患者在入院后，采用Meditech ABPM-04 无创性 ABPM 仪，袖带缚于受试者左上臂，设定白天(8:00～20:00)每 30分析、晚上(20:00～8:00)每 60分钟自动充气测压 1 次，连续监测24 h。

1.3随访随访3.5~5年，平均4年。每6个月门诊随访1次，记录主要心脑血管事件。主要心脑血管事件包括致死性和非致死性心脑血管事件。心脏事件包括急性心肌梗死和心脏性猝死。急性心肌梗死根据中华医学会心血管病学分会制订的诊断标准；心脏性猝死根据2006年ACC/AHA/ESC的诊断标准[4]。脑血管事件包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死，根据全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[5]。脑卒中事件的确认根据研究单位提供患者脑卒中的证据材料(包括出院医疗记录、死亡证明、CT/MRI报告)，填写严重事件表。终点事件评估委员会由神经科和心内科专家组成，终点委员会独立评估脑卒中事件。

1.4统计学处理数据采用 SPSS13.0软件进行分析。多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD法检验。心脑血管再发生率的比较和IMT检出率的比较用χ2检验，相关分析采用Pearson相关分析。

2结果

2.1三组患者动态血压参数比较非杓型组和反杓型组患者24 h平均收缩压(24hSBP)、24 h脉压(24 hPP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均脉压(nPP)均高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。非杓型组和反杓型组患者24 h平均舒张压(24h DBP)、白天平均舒张压(dDBP)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均脉压(dPP)和nDBP与杓型组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　三组患者动态血压参数比较

注：与杓型组比较，aP<0.05

表2　三组患者再发心脑血管发生率的比较[例(%)]

注：与杓型组比较，aP<0.05

2.2三组患者再发心脑血管事件的比较非杓型组和反杓型组患者心脏性猝死、再发急性心肌梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死再发生率均高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3三组患者IMT的比较非杓型组和反杓型组患者颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块1级、颈动脉斑块2级的检出率均高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3　三组患者IMT的比较[例(%)]

注：与杓型组比较，aP<0.05

2.4三组患者IMT和动态血压各参数之间的关系杓型组IMT与动态血压参数之间无相关性(P>0.05)。非杓型组和反杓型组患者IMT(1.0≤IMT<1.3 mm和IMT≥1.3 mm)和nSBP正相关(P<0.05)，与dSBP、dDBP和nDBP无相关性(P>0.05),见表4,5。

表4　杓型组患者IMT和动态血压各参数之间的关系

3讨论

大量临床研究证实高血压患者血压昼夜节律异常是心脑血管等靶器官损害发生的重要危险因素之一。在昼夜平均血压水平相同或相似的情况下，当血压昼夜节律减弱或消失时，发生靶器官损害及心脑血管事件的危险性明显增加[6-9]。此外，血压的晨峰现象被视为诱发恶性心脑血管事件的重要因素之一[10]。本研究结果显示，非杓型组和反杓型组患者24h SBP、24h PP、nSBP和nPP均高于杓型组，老年急性心肌梗死合并高血压患者存在明显的昼夜血压节律改变。

大量研究显示，非杓型高血压患者可能比杓型者更易发生靶器官损害，尤其容易发生心脑血管事件[11]。夜间血压下降率可作为评估临床原发性高血压严重程度及靶器官受损的一项指标，血压昼夜节律紊乱提示靶器官功能受损[12-14]。另有研究表明[15]，夜间动态脉压增加 10 mm Hg，脑卒中发生率增加 43%；动态血压的血压变异性增大和血压负荷的增加都与卒中的发生关系密切。国外有资料表明，超杓型和反杓型病人中脑血管损害更常见，多于非杓型患者[16]。本研究结果显示，非杓型组和反杓型组患者心脏性猝死、再发急性心肌梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗死再发生率均高于杓型组。几乎所有研究均发现“非杓型”血压患者卒中发病率显著高于“杓型”者。恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。

横断面流行病学调查和相关研究发现，颈动脉粥样硬化病变与脑血管疾病、冠状动脉粥样硬化及多种心血管疾病的危险因素有密切关系[17-18]。有研究表明，IMT的增加代表了弥漫性的血管壁增厚，更能代表全身血管的损害。多数学者认为IMT与收缩压关系密切[19]，Salvetti等[20]通过动态血压监测发现，血压昼夜节律减弱患者颈动脉IMT显著升高。本研究结果显示，杓型组和反杓型组患者颈动脉内中膜增厚、颈动脉斑块1级、颈动脉斑块2级的检出率均高于杓型组。非杓型组和反杓型组患者IMT和nSBP正相关,提示血压昼夜节律改变、夜间收缩压的持续升高对动脉硬化的显著影响，并增加心脑血管疾病再发生率。

表5　非杓型组和反杓型组患者IMT和动态血压各参数之间的关系

注：aP<0.05

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The effection of circadian rhythm of blood pressure on recurrentence of cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension

QiaolifanAlihazi,DilinuerMaimaitiyiming,Muhuyati

(CardiologyDepartmentofInternalMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore effection of circadian rhythm blood pressure on cardio-cerebral vascular events in elderly patients with acute myocardial infarction combined with hypertension.MethodOne hundred and sixteen cases were divided into anti-dipper type group,non-dipper type group and dipper type group according to the rhythm pattern of dynamic blood pressure.The carotid intima media thickness(IMT) was measured by ultrasonic diagnosis instrument,dynamic blood pressure parameters were detected by non-invasive ABPM instrument,and patients were followed up for 3.5-5 years and recorded the majorcardiovascular events.ResultsCompared to dipper type group,the 24h SBP,24h PP,nSBP and nPP and cardio cerebral vascular event rate increased significantly in non-dipper type group and anti-dipper group.The difference was statistically significant (P<0.05).The rate of carotid artery intima-media thickness,carotid artery plaque level 1,level 2 were higher in non-dipper type group and anti-dipper type group than those in the dipper type group.The difference was statistically significant (P<0.05).The IMT was positively correlated with nSBP (P<0.05) in non-dipper type group and anti-dipper group.ConclusionsCircadian rhythm of blood pressure change in elderly patients with acute myocardial infarction combined hypertension.The incidence of cerebrovascular accident increases with circadian rhythm of ambulatory blood pressure disappearing,nocturnal systolic blood pressure continuing increase,and arteriosclerosis disease.

[Key words]Myocardial infarction;Hypertension；Circadian rhythm，blood pressure；Carotid intima-media thickness

(收稿日期：2014-08-22)

通信作者：木胡牙提，博士，主任医师，Email:3012327961@qq.com

作者简介：巧丽番·阿力哈孜，医师，Email:qiaoli0722@163.com

基金项目：新疆维吾尔自治区科技支疆项目(2013911119)

Corresponding author:Muhuyati,Email:3012327961@qq.com

中图分类号：R544.1

文献标识码：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.001