吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征患者疗效及对肾功能的影响

陈晖，曹昉，李雄，袁飞远



论著·临床

吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征患者疗效及对肾功能的影响

陈晖，曹昉，李雄，袁飞远

目的 观察吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗难治性肾病综合征患者的效果及对肾功能的影响。方法 选择2010年6月—2013年8月难治性肾病综合征患者82例，随机数字表法分为对照组(40例)和观察组(42例)。对照组患者应用吗替麦考酚酯治疗，观察组患者则应用吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗。比较2组患者的临床治疗效果及肾功能(24h尿蛋白定量、尿素氮、血清白蛋白、血肌酐)变化情况。结果 观察组总有效率73.8%(31/42)高于对照组的47.5%(19/40)(χ2=5.960，P<0.05)；2组患者的24h尿蛋白定量、尿素氮、血清白蛋白、血肌酐均较治疗前改善(t对=9.440、17.750、5.710、2.803，t观=11.473、13.823、9.685、4.671，P<0.05)，并且观察组患者24h尿蛋白定量、Alb、SCr改善较对照组更加明显(t=3.427、3.099、2.362，P<0.05)；观察组复发率为0，低于对照组的15.8%(3/19)(χ2=5.207，P<0.05)；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(21.4%vs. 27.5%，χ2=0.410，P>0.05)。结论 难治性肾病综合征患者应用吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗，临床效果显著，不良反应轻微。

难治性肾病综合征；吗替麦考酚酯；雷公藤多苷；肾功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.010

难治性肾病综合征(refractory nephritic syndrome，RNS)为一种难治的原发性肾病综合征，其应用激素治疗效果不佳，或者会产生激素依赖、激素抵抗等，在临床上治疗十分棘手[1，2]。在原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)的临床治疗方面，目前尚无有效的方案，通常采用激素加免疫抑制剂如环孢素、环磷酰胺等治疗，虽能够获得一定效果，但不良反应较多且较为严重，使其应用受到限制[3，4]。近年来，有些肾脏疾病如狼疮性肾炎以及原发性肾小球疾病等，应用多靶点免疫抑制方法治疗，获得了较好效果。因此，为了探讨多靶点免疫抑制对RNS的效果，我院于2010年6月—2013年8月对难治性肾病综合征患者42例进行了吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月—2013年8月在我院接受治疗的RNS患者82例，均符合RNS相关诊断标准[5]，同时排除对本次研究药物过敏的患者以及其他类型的肾病综合征患者。82例采用随机数字表法分为2组。观察组42例，男18例，女24例，年龄18～50(34.7±6.2)岁，病程4～22(9.8±4.6)个月，其中轻微病变12例，膜增生性肾小球肾炎10例，系膜增生性肾小球肾炎9例，局灶节段硬化性肾小球肾炎6例，膜性肾病5例；对照组40例，男18例，女22例，年龄19～52(35.1±6.7)岁，病程5～23(10.2±4.8)个月，其中轻微病变11例，膜增生性肾小球肾炎10例，系膜增生性肾小球肾炎10例，局灶节段硬化性肾小球肾炎5例，膜性肾病4例。2组患者在性别、年龄、病程及病变类型等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情协议书。

1.2 治疗方法 2组患者均接受常规对症治疗，主要包括抗凝，钾、钙和维生素D的补充以及抗感染等。激素抵抗患者停止激素治疗；激素依赖患者使用泼尼松治疗，每天0.5mg/kg，治疗8周后减量应用，每2周减少5mg，直至10mg/d，再连续使用6个月；对于反复复发者，同样应用泼尼松治疗，每天1mg/kg，减量方法同激素依赖患者。(1)观察组：吗替麦考酚酯25mg·kg-1·d-1，分2次服用，隔天应用；雷公藤多苷20mg/次，每天3次，隔天应用。吗替麦考酚酯和雷公藤多苷交替应用，连续治疗6个月。(2)对照组：吗替麦考酚酯初始剂量1.5g/d，分2次服用，治疗3个月之后，减少至1.0g/d，分2次服用，再继续治疗3个月。

1.3 观察指标 观察、记录2组患者治疗后的临床效果、复发情况以及不良反应,治疗前后肾功能变化包括24h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)以及血肌酐(SCr)等。肾功能检测：患者于清晨空腹时抽取静脉血3ml，分离血清，使用日本OlympusAU640全自动生化分析仪进行BUN、Alb以及SCr的检测，试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司，严格按照说明进行操作；患者留取24h尿液，添加3～5ml防腐剂，使用美国Bayer公司DCA2000分析仪进行24h尿蛋白定量的检测，试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司，严格按照说明进行操作。

1.4 疗效判断标准 (1)完全缓解：临床症状全部消失，尿蛋白转为阴性，肾脏功能基本恢复正常；(2)部分缓解：临床症状部分消失，尿蛋白含量降低50%以上，肾脏功能有所好转；(3)无效：临床症状未改善，肾脏功能未好转，甚至恶化。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。

2 结 果

2.1 疗效比较 观察组患者总有效率为73.8%，高于对照组的47.5%(χ2=5.960，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较 [例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2 肾功能比较 治疗后，2组患者肾功能各项指标均较治疗前得到明显的改善，并且观察组患者24h尿蛋白定量、Alb、SCr较对照组改善更加明显(t=3.427、3.099、2.362，P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肾功能变化情况比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

2.3 复发情况比较 2组患者随访1年，观察组31例缓解患者中未见复发，对照组19例缓解患者中，复发3例(15.8%)，2组患者复发率比较差异具有统计学意义(χ2=5.207，P<0.05)。

2.4 不良反应比较 观察组患者发生感染、腹泻、呕吐、白细胞减少以及肝功能异常等9例(21.4%)，对照组发生感染、腹泻、呕吐、白细胞减少以及肝功能异常等不良反应11例(27.5%)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.410，P>0.05)。

3 讨 论

难治性肾病综合征为临床上较为棘手的一种肾脏疾病，其发病因素具有多种，包括免疫紊乱、蛋白尿、基因突变以及炎性介质等，目前尚无公认有效的治疗方法[6，7]。难治性肾病综合征的治疗方面，其主要目的就是抑制机体的免疫功能及其介导的相关炎性反应，目前临床上主要应用激素对患者进行治疗，并联合环孢素以及环磷酰胺等免疫抑制药物治疗，能够获得一定的效果，但是往往伴随着较多的不良反应情况[8～11]。RNS患者应用常规的免疫疗法治疗，能够缓解其病情，改善其肾脏功能，但是会伴有较大的不良反应和较高的复发率，因此，其应用会受到一定的限制。

多靶点免疫疗法为一种较为新颖的免疫疗法，已逐渐在狼疮性肾炎以及原发性肾小球疾病等肾脏疾病的治疗中得到应用，能够获得较好的临床效果[12～14]。在患者应用多靶点免疫疗法治疗的过程中，能够显著降低免疫抑制剂的应用，既能保证效果，又能降低毒性，使得治疗过程更加的安全可靠[15]。吗替麦考酚酯是免疫抑制药物中的一种，具有较强的免疫抑制作用，并且其不良反应明显少于传统的免疫抑制剂，如环孢素和环磷酰胺等[16]。雷公藤多苷为一种中药提取物，能够发挥较好的免疫抑制、抗肿瘤以及抗炎等作用，其作用类似于激素，但不良反应情况要明显轻于激素[17]。

本观察组患者治疗的总有效率优于对照组，表明多靶点免疫疗法较常规的免疫疗法能够更好地发挥免疫治疗作用，缓解患者病情。2组患者的肾功能都较治疗前得到明显的改善，并且观察组患者改善更明显，进一步表明了多靶点免疫疗法在疾病治疗中的优势，能够有效发挥协同作用，改善患者的肾脏功能。经1年随访，发现观察组患者在复发率方面也明显优于对照组，表明多靶点免疫疗法还能够有效降低患者的复发率，但其作用机制尚未清楚，需要进一步的研究探讨。2组患者都发生了一定的不良反应情况，但是经过治疗后都得到有效恢复，未造成危险，表明多靶点免疫疗法的安全性还是可以得到有效控制的，具有重要的临床意义。

综上所述，难治性肾病综合征患者应用吗替麦考酚酯联合雷公藤多苷治疗，能够获得较好的临床效果，使患者的临床症状及其肾脏功能得到有效改善；同时其具有较少的不良反应情况和复发情况，值得临床推广应用。

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数值的修约

按照GB8170-1987《数值修约规则》进行，其简明口诀为“4舍6入5看齐，5后有数进上去，尾数为0向左看，左数奇进偶舍弃”。例如：修约到一位小数，12.149修约为12.1；12.169修约为12.2；12.150修约为12.2，12.250修约为12.2。

Clinical effect of mycophenolate mofetil and tripterygium glycosides on refractory nephrotic syndrome and the influe-nce of renal function

CHENHui,CAOFang,LIXiong,YUANFeiyuan.

SecondDepartmentofInternalMedicine,FirstPeople'sHospitalofLiangshan,SichuanProvince,Liangshan615000,China

Objective To observe the effect of mycophenolate mofetil and tripterygium glycosides on the renal function of refractory nephrotic syndrome.Methods From June 2010 to August 2013, 82 cases of refractory nephrotic syndrome patients were randomly divided into control group (40 cases) and observation group (42 cases). Control group were treated with mycophenolate mofetil therapy, patients in the observation group was treated with mycophenolate mofetil combined with tripterygium glycosides. Clinical therapeutic effect and renal function (24 h urinary protein, blood urea nitrogen, serum albumin, serum creatinine) changes were compared between the 2 groups.Results The total efficiency of the observation group was 73.8% (31/42), which was higher than that of the control group of 47.5% (19/40) (χ2=5.960,P<0.05); 24hurinaryprotein,bloodureanitrogen,serumalbumin,serumcreatininewereimprovedinbothofthe2groupsthanbeforetreatment(t=9.440,t=17.750,t=5.710,t=2.803,t=11.473,t=13.823,t=9.685,t=4.671,P<0.05), 24hurinaryprotein,Alb,SCrimprovedmoreobviouslyinobservationgroup(t=3.427,t=3.099,t=2.362,P<0.05);therecurrenceratewas0intheobservationgroup,whichwaslowerthanthatincontrolgroupof15.8% (3/19) (χ2=5.207,P<0.05);nosignificantdifferenceofadversereactionswerefoundbetweenthe2groups(21.4%vs. 27.5%,χ2=0.410,P>0.05).Conclusion Refractory nephrotic syndrome could be treated by mycophenolate mofetil combined with tripterygium glycosides, the clinical effects are significant, adverse reactions are slightly.

Refractory nephrotic syndrome; Mycophenolate mofetil; Tripterygium glycosides; Renal function

615000 四川省凉山州第一人民医院内二科

2015-02-03)