微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病 患者中的诊断价值

于敏，黄织春，任润梅，伊雅芳



论著·临床

微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病 患者中的诊断价值

于敏，黄织春，任润梅，伊雅芳

目的 探讨微伏级T波电交替(MTWA)及窦性心率震荡(HRT)在冠心病诊断中的应用价值。方法 选择2013年10月—2014年12月疑诊冠心病并行冠状动脉造影及24小时动态心电图检查的住院患者共76例。采用Beneware动态心电图分析软件记录24 h动态心电图。经冠状动脉造影正常或者冠状动脉狭窄<50%者为对照组(30例)，经冠状动脉造影证实相关冠状动脉狭窄>75%且血流分级≤3级为病变组(46例)，其中病变组分心绞痛亚组(24例)及心肌梗死亚组(22例)。同时根据冠状动脉病变累及程度分为单支亚组(10例)、双支亚组(15例)和三支亚组(21例)，分析24 h 动态心电图，比较MTWA和HRT阳性率的变化。结果 (1)病变组MTWA阳性率为41.3%，高于对照组的6.7%(P<0.05)；病变组HRT阳性率为63.0%，高于对照组的16.7%(P<0.05)；病变组MTWA联合HRT阳性率为23.9%，高于对照组的6.7%(P<0.05)。(2)心绞痛亚组MTWA阳性率为75.0%高于心肌梗死亚组的4.5%(P<0.05)；心绞痛亚组HRT阳性率为91.7%，高于心肌梗死亚组的31.8%(P<0.05)；心绞痛亚组MTWA联合HRT阳性率为41.7%，高于心肌梗死亚组的4.5%(P<0.05)。(3)单支亚组、双支亚组、三支亚组MTWA阳性率分别为30.0%、40.0%、47.6%，HRT阳性率分别为40.0%、40.0%、90.5%，MTWA联合HRT阳性率分别为10.0%、26.7%、28.6%，3个亚组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。(4)MTWA、HRT以及MTWA联合HRT在冠心病患者中检测恶性室性心律失常的灵敏度分别为50.0%、70.0%、75.0%；特异度分别为61.1%、38.9%、68.0%。结论MTWA、HRT指标均是评估冠心病危险程度较好的无创电生理指标，二者联合运用可提高24小时动态心电图对冠心病的诊断价值；对于冠心病患者发生恶性室性心律失常的预测，联合指标的敏感度及特异度高于单一指标。

微伏级T波电交替；窦性心率震荡；冠心病

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.001

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔出现狭窄或阻塞现象，导致其心肌有缺血缺氧甚至坏死，从而引起的心脏疾病。心室扑动、心室纤颤和心源性猝死是其严重的并发症，为了预测恶性心律失常、心源性猝死，近年来有一些新的检测方法用于临床，如心率变异性(heart rate variability，HRV) 分析、窦性心率震荡(heart rate turbulence，HRT)检测、微伏级T波电交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率减速力检测等。MTWA是指心脏搏动中每隔一跳T波形态、幅度、极性在微伏级水平发生规律的变化，近来研究认为是恶性室性心律失常和心源性猝死的独立预测因子[1～4],而HRT是指一次室性早搏后窦性心律先加速后减速的变化(即窦房结对室性早搏的反应敏感性变化)，可作为心源性死亡的新指标，并对冠心病患者的预后有独立预测价值[5～9]。本文通过观察冠心病患者MTWA及 HRT的变化，从而探讨单项指标以及联合指标对不同程度冠心病患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月—2014年12月内蒙古医科大学第一附属医院心内科疑诊冠心病并行冠状动脉造影及24小时动态心电图的住院患者共76例。排除条件为存在心房纤颤、起搏心律、高血压、糖尿病、严重呼吸系统疾病、肾功能障碍伴电解质紊乱、室内传导阻滞、手术引发的并发症、先天性心脏病、艾滋病毒感染、恶性肿瘤等严重疾病。经冠状动脉造影正常或者冠状动脉狭窄<50%者为对照组，经冠状动脉造影证实相关冠状动脉狭窄>75%且血流分级≤3级为病变组，其中病变组分心绞痛亚组及心肌梗死亚组。同时根据冠状动脉病变累及程度分为单支病变亚组、双支病变亚组和三支病变亚组。其中对照组30例，男14例，女16例，平均年龄(60.8±9.1)岁；平均心率(67.2±6.3)次/min；血红蛋白(150.0±17.7)g/L; 空腹血糖(FPG)(5.2±0.6)mmol/L。心绞痛亚组24例，男13例，女11例，平均年龄(63.8±8.7)岁；平均心率(67.6±7.1)次/min；血红蛋白(146.9±13.2)g/L;FPG(6.2±1.7)mmol/L。心肌梗死亚组22例，男16例，女6例，平均年龄(62.4±9.9)；平均心率(69.0±10.1)次/min；血红蛋白(152.2±20.3)g/L;FPG(5.6±1.5)mmol/L。3组性别、年龄、平均心率、血红蛋白、空腹血糖等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法 记录观察对象性别、年龄、基础心脏疾病、用药治疗情况及联系方式、详细住址等基本信息。以时域法检测，记录观察对象术前检测到微伏级T波电交替次数，并进行人机对话；记录检测到窦性心率震荡相关参数震荡初始(turbulenceonset，TO) 和震荡斜率(turbulenceslope，TS)均为阳性，未检测到窦性心率震荡为阴性；同时检测到MTWA及HRT为阳性，未检测到MTWA及HRT为阴性，得出结果并记录。

1.3 动态心电图检测 采用Beneware动态心电图分析软件记录24小时动态心电图。微伏级T波电交替阳性为Valt≥40μV，时域法检测MTWA阳性率标准为24小时动态心电图检测到MTWA，阴性标准为缺乏MTWA，不符合以上2项标准时归类为不确定的阳性标准。定量测量窦性心率震荡的指标主要为TO和TS，TO一般表示窦性心率震荡最初的加速，以0为界，TO<0反映的是VPCs后初始窦性心率加速，TO>0则表示初始窦性心率减速；而TS表示VPCs，TS>2.5ms/RR代表存在窦性心率减速现象，而TS<2．5ms/RR则表示窦性心律减速现象不存在[10]。

1.4 冠状动脉造影检查 以右侧股动脉或桡动脉为穿刺点，采用Seldinger’s穿刺法，并应用Judkins技术，造影术中冠状动脉狭窄>75%可行支架植入。手术前后常规口服抗凝抗聚药物达负荷量，注意术中肝素化。同时相关冠状动脉血流分级标准为TIMI(thrombolysisinmyocardialinfarction)分级标准，全部患者均成功行PCI术并血流达到TIMl3级，无相关并发症出现。冠状动脉病变支数为主要冠状动脉的支数，包括左主干(LMT)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)，分为单支病变、双支病变、三支病变，左主干(LMT)病变时以同时累及LAD和LCX为准，分支病变如对角支(Diag)、钝缘支(OM)等分别归类于相应主支中。

2 结 果

2.1 病变组、对照组MTWA、HRT和联合检测阳性率比较 病变组MTWA阳性率为41.3% 高于对照组阳性率6.7%；病变组HRT阳性率63.0%高于对照组阳性率16.7%；病变组MTWA+HRT阳性率23.9%亦高于对照组阳性率6.7%，2组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与病变组MTWA、HRT阳性率 检测分析 [例(%)]

2.2 心绞痛亚组、心肌梗死亚组MTWA、HRT和联合检测阳性率比较 心绞痛亚组MTWA阳性率75.0%高于心肌梗死亚组的4.5%；心绞痛亚组HRT阳性率91.7%高于心肌梗死亚组31.8%；心绞痛亚组MTWA联合HRT阳性率41.6%高于心肌梗死亚组MTWA联合HRT阳性率4.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 心绞痛亚组、心肌梗死亚组MTWA、HRT阳性率检测分析 [例(%)]

2.3 冠状动脉单支、双支、三支病变MTWA、HRT和联合检测阳性率比较 病变支数越多，检测指标阳性率越高(P<0.05)。见表3。

表3 单支病变亚组、双支病变亚组及三支病变亚组MTWA、HRT阳性率检测分析 [例(%)]

2.4MTWA、HRT及MTWA+HRT预测恶性室性心律失常的灵敏度及特异度 联合指标的灵敏度及特异度高于单个指标。MTWA灵敏度为50.0%(5/10)，特异度为61.1%(22/36)，HRT灵敏度为70.0%(7/10)，特异度为38.9%(14/36)，MTWA联合HRT灵敏度为75.0% (3/4)，特异度为68.0%(17/25)。见表4。

表4 MTWA、HRT及MTWA联合HRT在预测 室性心律失常的情况

3 讨 论

冠心病具有较高的致死率和致残率，美国冠心病患者占到全部疾病的1/6，并且每年冠心病死亡人数约40万，新发冠心病每年约78.5万例;相对于美国，中国这一比例可能会更高，据统计中国心血管病患者数可达到2．3 亿，其中心肌梗死患者就占有相当一部分比例[11]。所以冠心病诊断与治疗成为近几年临床医师和患者较为关心的问题。室性心律失常是冠心病最为严重和危险的并发症，是导致冠心病患者心脏性猝死的首要原因[12]。所以人们对冠心病的研究不仅仅局限在冠心病的治疗上，而在如何能够在患者发生心室颤动及心脏性猝死之前有效地预测其发生和判断冠心病患者的预后。T波电交替是冠心病患者发生室性心动过速和室颤的强有力的预测指标，并是筛选和预测猝死高危患者的一种新的反映心肌机制的无创心电技术之一[13～15]。而窦性心率震荡也是近年研究证实预测冠心病患者自主神经功能损害及严重程度的无创电生理敏感指标之一,对发现高危猝死患者和进一步临床治疗具有较重要的临床指导意义[16]。

T波电交替(T-wavealternans，TWA)是指在窦性心律整齐的情况下，体表心电图上的T波形态和振幅以及极性的逐搏交替改变现象，是反映心肌机制的较新的无创电生理指标之一。T波电交替分为2种，首先为毫伏级T波电交替，是指在排除心外因素的影响，体表心电图上T波振幅相差≥1mm，但因其发生率较低，所以在临床上应用较少。另外一种为MTWA，常规心电图很难分辨出其微小的交替幅值。目前有2种检测方法：频谱法和时域法。频谱法：微伏级T波电交替阳性：起始心率≤110 次/min时，X、Y、Z和VM的任一导联或 2 个相邻的胸前导联Valt≥1.9μV，交替率≥3，持续时间超过1min；或休息时达到上述指标值；时域法：微伏级T波电交替阳性为Valt≥7.6μV，交替率≥3.0，持续时间超过1min。但最新研究结果表明，将微伏级T波电交替阳性为Valt提高到40μV在预测冠心病患者发生恶性心律失常的特异度可达98%以上[17，18]。所以本文采用MTWA≥40μV作为阳性指标。

HRT是指发生室性期前收缩后，心脏出现短期心率波动的现象，是自主神经对动脉血压波动所得出的反应。定量测量窦性心率震荡的指标主要为TO和TS。TO一般表示窦性心率震荡最初的加速，以0为界，TO<0反映的是VPCs后初始窦性心率加速;TO>0则表示初始窦性心率减速。而TS表示VPCs后有没有窦性心率减速现象出现，定义中性值为2.5ms/RR，TS>2.5ms/RR代表存在窦性心率减速现象;而TS<2.5ms/RR则表示其现象不存在。

本研究结果发现，与对照组相比较，无论是单一指标还是联合指标检测阳性率病变组均高于对照组，这说明MTWA与HRT评价冠心病具有特异性价值，这也与许多研究结果相一致[19～21]。心肌梗死亚组阳性率低于心绞痛亚组，可能与冠状动脉病变累及程度有关，冠状动脉病变支数分组后，病变支数越多，阳性率越高，差异有统计学意义(P<0.05)，可见冠心病患者冠状动脉病变支数越多，检测指标阳性率越高。近来研究表明MTWA及HRT是恶性室性心律失常和心源性猝死的独立预测因子，可作为心源性死亡的新指标，并对冠心病患者的预后有独立预测价值，本研究也得出，联合MTWA、HRT检测对于冠心病患者发生恶性室性心律失常的灵敏度及特异度均高于单一检测指标，可见对于评价冠心病患者发生恶性室性心律失常和心源性猝死方面来说，联合2指标检测具有更高的预测价值

综上所述，MTWA、HRT均是评价冠心病患者危险分层较好的无创电生理指标，同时对评估冠心病患者发生恶性室性心律失常及心源性猝死方面具有较高的预测价值，而联合指标检测的敏感度及特异度比单一指标高，更能提高24小时动态心电图对冠心病的诊断价值。

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Diagnostic value of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in patients with coronary heart disease

YUMin,HUANGZhichun,RENRunmei,YIYafang.

DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010059,China

HUANGZhichun,E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

Objective To investigate the diagnosis value of microvolt T wave alternans (MTWA) and heart rate turbulence (HRT) in the coronary heart disease.Methods From October 2013 to December 2014, 76 patients who were suspected coronary heart disease and underwent coronary angiography, 24 hour dynamic electrocardiogram examination were enrolled. Using Baihui dynamic ECG analysis software, 24 h dynamic electrocardiograms were recorded. The normal coronary angiography or coronary artery stenosis <50% were enrolled as control group (30 cases), coronary angiography revealed coronary artery stenosis >75% were enrolled as disease group (46 cases), and further divided into angina subgroup (24 cases) and myocardial infarction subgroup (22 cases). At the same time, according to the degree of coronary artery lesions involvement, these patients were divided into single vessel subgroup (16 cases), two vessel subgroup (18 cases) and three vessel subgroup (12 cases), 24 h dynamic electrocardiogram changes, the positive rate of MTWA and HRT were analyzed and compared between groups.Results (1) The positive rate of MTWA was 41.3% in disease group, which was higher than control group’s 6.7% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas50.0%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofthecontrolgroup’s36.7% (P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas26.1%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofcontrolgroup3.3% (P<0.05). (2)ThepositiverateofMTWAwas75.0%inanginasubgroup,whichwashigher than myocardial infarction subgroup’s 4.5% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas91.6%inanginasubgroup,whichwashigherthanthe4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas45.8%inanginasubgroup,whichwashigherthan4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05). (3)Singlevesselsubgroup,twovesselsubgroup,threevesselsubgroup’sMTWApositiverateswere18.8%, 33.3%, 83.3%,respectively;HRTpositiverateswere25.0%, 44.4%, 91.7%,respectively,thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwere6.2%, 22.2%, 58.3%,respectively,thedifferencesinthe3subgroupsshowedsignificantdifferences(P<0.05). (4)MTWA,HRTandMTWAcombinedwithHRT’ssensitivityindetectionofmalignantventriculararrhythmiasinpatientswithcoronaryarterydiseasewererespectively50.0%, 70.0%, 75.0%respectively;specificitywas61.1%, 55.6%, 64.0%respectively.Conclusion It showed that the MTWA, HRT were good noninvasive electrophysiological indexes for evaluation of risk degree in coronary heart disease, combined use of the two indexes can improve the diagnostic value of 24 hour dynamic electrocardiogram for coronary heart disease; to predict the occurrence of malignant ventricular arrhythmia, the sensitivity and specificity of combined indexes are better than single index.

Microvolt T wave alternans; Heart rate turbulence; Coronary heart disease

内蒙古自治区自然科学基金(No.2014MS0846)

010059 呼和浩特，内蒙古医科大学第一附属医院心内科

黄织春，E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

2015-01-04)