痴呆伴有吞咽障碍患者的营养状况调查研究*

刘琦 刘树群 梁晓

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016;2.泰安市第一人民医院，山东泰安271000)

痴呆伴有吞咽障碍患者的营养状况调查研究*

刘琦1刘树群2梁晓2

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆400016;2.泰安市第一人民医院，山东泰安271000)

目的调查老年痴呆吞咽障碍患者的营养现状，探讨营养不良的相关因素，为老年痴呆吞咽障碍患者营养支持奠定理论基础，为临床护理干预措施的制定提供指导帮助。方法釆用方便抽样方法，随机选取泰安市四所综合性医院的神经内科、神经外科、脑康复科等科室符合纳入标准的106例患者为研究对象。应用自行设计的一般情况调查表，以及洼田吞咽能力评定法、微型营养评价精法(MNA-SF)、简易精神状态检查表(MMSE)进行问卷调査。结果被调查的120例患者中，106例完成了问卷调查，有效问卷率为88.33％。MNA-SF得分为7.79± 2.67，营养不良者53例(占50％)，有营养不良风险者41例(占38.68％)，营养正常者12例(占11.32％)。单因素分析显示:年龄、家庭月收入、合并慢性病、咀嚼功能、进食情况、吞咽障碍、进食困难和认知功能均是营养不良的相关因素(P＜0.05)。多因素分析显示:合并慢性病、进食情况、吞咽障碍是营养不良的主要相关因素。在排除混杂因素影响并保持其他自变量不变的情况下，吞咽障碍的程度每严重一级，发生营养不良的危险可增加为原来的1.67倍。生化指标分析:除球蛋白外不同营养状况患者间的生化指标间的差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论

老年痴呆吞咽障碍患者的营养状况较差，营养不良的发生率较高，相关影响因素较多，作为营养不良的主要预测因子合并慢性病、进食情况、吞咽障碍应为临床医务人员亟需关注的首要问题。

老年期痴呆;吞咽障碍;营养现状;相关因素

随着我国人口老龄化程度的不断提高，老年痴呆患者的患病率有逐年上升的趋势。据报道，目前全国老年人口中7.8％是痴呆患者［1］。由于患者认知功能及自理能力的下降以及消化系统的生理性退化，多数患者伴有不同程度的吞咽障碍，容易引起误吸、营养不良、脱水、吸入性肺炎，甚至窒息等并发症，严重影响患者的生活质量和预后。为调查老年痴呆吞咽障碍患者的营养状况，探讨其相关因素开展了此次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2014年12月间在泰安市4家医院的神经内科、中风科、老年护理院等科室住院的106例老年痴呆，且伴有吞咽障碍的患者为研究对象。纳入标准:①符合世界卫生组织国际疾病分类第10版诊断标准(ICD-10)和美国精神病学会的精神障碍诊断标准(DSM-IV)的痴呆诊断标准［2］;②经洼田吞咽功能评定法，评定为吞咽障碍的患者［3］;③患者本人和(或)家属知情同意。106例患者中，男性65例，占61.32％，女性41，占38.68％。年龄分布在55～95之间，平均年龄为73.87±0.98。

1.2 研究方法

采用方便抽样法。首先进行小样本的预调查，根据调查结果对相关细节进行调整，确定最终的调查内容。由于研究对象的特殊性，研究者向被调查者和照顾者仔细解释调查的目的，并逐条询问调查内容，根据被调查者的回答研究者自行填写问卷。经预调查确定本次所使用的量表容易理解、操作简单、具有良好的信度后扩大样本量进行正式调查。本研究对120名老年期痴呆伴吞咽障碍患者进行了调查，但是由于本研究对象智能状况的特殊性，以及有些严重耳聋不识字的照顾者无法顺利完成问卷，最终实际顺利访问并完成问卷的有106份，有效问卷率88.33％。

1.3 调查内容

包括:(1)一般资料问卷:由患者的年龄、性别、婚姻状况、文化程度、职业、家庭月收入、痴呆诊断类型、痴呆病程、既往慢性病史、患者的进食情况、生化指标等构成。(2)吞咽功能评定。(3)营养状况评价。(4)智能状态检查。

1.4 研究工具

1.4.1 洼田吞咽功能评定法选择日本学者洼田俊夫提出的洼田吞咽功能评定法进行吞咽功能的评估。该量表提出3种能减少误吸的条件:帮助的人、食物种类、进食方法和时间，根据患者需要条件的多少及分类逐步分级。分为1～6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。1级:任何条件下均有吞咽障碍和不能吞咽;2级:3个条件均具备则误吸减少;3级:具备2个条件则误吸减少;4级:如选择恰当的食物，则基本上无误吸;5级:如注意进食方法和时间基本上无误吸;6级:吞咽正常。

1.4.2 微型营养评价精法(MNA-SF)利用Rubenstein等［4］提出的微型营养评价精法(shortform mini-nutritional assessment，MNA-SF)量表对老年期痴呆吞咽障碍患者的营养状况进行评估，包括近3个月体重下降、应激情况、饮食变化、BMI、活动能力、精神疾病6个部分，总分为14分。评分标准为:MNA-SF值0～7分为营养不良，8～11分为有营养不良的风险，12～14分为营养良好。

1.4.3 简易智能状态检查(MMSE)简易智能状态检查(Mini-Mental State Examination，MMSE)由Folstein等［5］于1975年编制，是最具影响的标准化智能状态检查工具之一，在世界各地被广泛的应用于老年期痴呆的筛查，其内容简短、明确、易于施行。共有20题，分别对记忆、计算、语言及文字的理解、绘图等进行测试，总分为30分，MMSE在痴呆诊断中的敏感性为92.5％，特异性为79.1％。

1.5 统计学分析

将收集的问卷资料录入EpiData并建立数据库，并采用SPSS17.0进行统计学处理。一般计量资料采用均数±标准差、两样本t检验、单因素方差分析;计数资料采用频数、百分比、χ2检验等进行统计描述;采用Logistic回归分析主要的相关因素，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

本次106例老年痴呆伴有吞咽障碍患者中，病程在2年以内的54例(占50.94％)、2～5年者33例(占31.13％)、5年及以上者19例(占17.92％);痴呆类型:老年性痴呆33例(占31.13％)、血管性痴呆61例(占57.55％)、混合型痴呆12例(占11.32％);文化程度:小学及以下者36例(占33.96％)、初中者22例(占20.75％)、高中或中专者20例(占18.87％)、大专及以上28例(占26.42％)。

2.2 营养状况评价

106例老年痴呆吞咽障碍患者MNA-SF总均分为7.79±2.67，营养不良者有53人(占50％)，有营养不良风险者41例(占38.68％)，营养正常者12例(占11.32％)。由于经MNA-SF评价为营养正常的老年痴呆吞咽障碍患者例数较少，为了便于进行统计分析，将有营养风险组与营养正常组进行合并，并与营养不良组进行比较分析。

2.3 智能状况评价

本次106名被调查的老年痴呆吞咽障碍的患者中，MMSE的总均分为10.50±5.21。根据MMSE评分可以将痴呆程度划分为三个级别:重度痴呆≤10，中度痴呆11～20分，轻度痴呆21～24分。本研究中重度痴呆64例(占60.38％)，中度痴呆29例(占27.36％)，轻度痴呆13例(占12.26％)。不同年龄间MMSE得分情况经Levene方差齐性检验P =0.000即方差不齐，因此选用非参数检验即Kruskal-Wallis H检验法比较不同年龄间MMSE得分，结果显示差异有统计学意义，年龄越大认知功能也越差，见表1。

2.4 吞咽障碍的发生情况

在本研究显示:106例老年痴呆吞咽障碍患者中，5级和3级人数较多，分别占26.42％和21.70％，其次为4级，占20.75％。不同智能状况间吞咽障碍等级情况经卡方检验表明差异具有统计学意义(χ2=8.856，P=0.012)，见表1。

表1 不同年龄和认知功能患者的吞咽功能比较(±s)

表1 不同年龄和认知功能患者的吞咽功能比较(±s)

注:*P＜0.05

项目χ2P值MMSE 50～69(岁)12.69±6.346.2440.044* 70～79(岁)9.94±4.91 80及以上(岁)8.89±3.28 认知功能1级(n/％)2级及以上(n/％)8.8560.012*轻度痴呆15(23.44)49(76.56)中度痴呆1(3.45)28(96.55)重度痴呆0(0.00)13(100.00)

2.5 营养不良相关因素分析

经卡方分析结果表明:年龄、家庭月收入、既往慢性病史、咀嚼功能、进食情况、吞咽障碍、进食困难、认知功能均是营养不良的相关因素(P＜0.05)，见表2。将检验具有统计学意义的因素(包括年龄、家庭月收入、既往慢性病史、咀嚼功能、进食情况、吞咽功能、进食困难、认知功能)作为自变量并进行赋值(见表3)，营养状况作为因变量，将营养不良赋值为1，有营养不良的风险及营养正常赋值为2，进行Logistic回归分析。结果显示:既往有慢性病史、进食量下降、吞咽障碍的程度严重的患者，发生营养不良的风险也就越高，见表4。其中在排除混杂因素的影响并保持其他自变量不变的情况下，吞咽障碍的级别每增加一级，营养不良的发生可增加为原来的1.67倍。

2.6 生化指标分析

本次调查患者的生化指标包括:白蛋白、总蛋白、前白蛋白、球蛋白、血红蛋白，经t检验结果表明:除球蛋白外不同营养状况患者间的生化指标间的差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表2 营养不良相关因素单因素分析

表3 老年期痴呆吞咽障碍患者营养状况的相关因素及其赋值

表4 老年期痴呆吞咽障碍患者营养不良相关因素(Logistic回归)

表5 不同营养状况生化指标分析(±s)

表5 不同营养状况生化指标分析(±s)

注:*P＜0.05，＊＊P＜0.01

tP白蛋白(g/L)39.21±4.15743.17±3.8735.0690.000生化指标营养不良有营养不良的风险或营养正常＊＊总蛋白(g/L)63.15±8.09268.79±5.2094.2700.000＊＊前白蛋白(mg/L)164.60±58.506213.4052.6254.5140.000＊＊球蛋白(g/L)26.809±4.931125.549±5.05231.2990.197血红蛋白(g/L)122.96±16.575130.21±13.3512.4780.015*

3 讨论

3.1 营养状况

研究结果显示:106名老年痴呆吞咽障碍患者根据MNA-SF的评价标准，营养不良及有营养不良风险者发生率与国内外研究结果大致相同［6-7］。Chang等［8］采用MNA-SF对83名居住在养老院中的老年期痴呆患者营养状况进行横断面调查研究，结果表明90.4％的老年期痴呆患者具有营养不良的风险。本研究中88.68％的老年期痴呆吞咽障碍的患者有营养不良的风险，但是绝大部分患者的生化指标中常用于判断营养不良的指标白蛋白(正常值为≥35g/L)处于正常范围之内，因此，在临床中当老年痴呆吞咽障碍患者血清白蛋白正常时，不能仅仅根据白蛋白判断患者的营养状况正常，应加强监测评估。痴呆患者的营养支持是护理的一项重要内容，在痴呆患者营养支持管理中，应及早、动态地进行营养状况评价，以改善痴呆患者营养状况和生活质量，降低并发症的发生率和患者的病死率。

3.2 营养不良相关因素分析

在患者单因素分析中，年龄、家庭月收入、慢性病史是影响老年痴呆吞咽障碍患者营养状况的相关因素。随着年龄的增加，老年人的咀嚼能力、胃肠道功能下降，对食物的敏感性下降而味觉阈反而上升，影响老年人的进食量和营养元素的摄入、消化、吸收和利用。营养不良是指机体营养不充足的状态，以个体摄入不满足机体需要的食物、食欲差、体重下降、消瘦、不能满足机体能量和蛋白质需求为特征的营养低下状态。营养不良在很大程度与社会阶层因素和经济收入相关，社会阶层、经济水平较高的老年人有较高的经济支持，其营养补充更丰富。经济条件较差的患者，对于日常膳食的开销将会有一定的限制，往往购买价格比较低廉的食物或者是营养价值不高的食物，比如膳食以蔬菜为主，动物性食物摄入量少，导致蛋白质摄入量相对不充足。而经济状况较好的患者有足够的收入来购买各种有利于机体吸收的营养物质。本研究结果也证实了家庭月收入越高的患者营养状况相对越好。研究发现:认知功能是影响患者营养状况的相关因素，Khater等研究也表明认知功能障碍的患者营养不良的患病率明显升高［9］。分析其原因主要有两个方面:首先老年期痴呆患者由于认知功能下降而导致患者进食的自主性下降、不能独立进食或忘记进食、拒食，因而营养物质摄入差，导致营养不良;营养不良反过来又会促进认知功能减退，以此形成恶性循环。

在多因素分析中，既往慢性病史是影响患者营养状况的主要预测因子，如糖尿病、恶性肿瘤、肾功能不全、慢性腹泻等。分析其原因为:首先疾病本身会增加机体对营养的消耗;其次一些疾病会限制一部分食物的摄入如肾功能不全的患者蛋白质的摄入会有一定的限制，而糖尿病的患者要避免摄入含糖分较多的食物等;再次合并慢性病的患者往往会服用较多的治疗药物，服用的药物会影响患者的食欲以及机体对营养素的吸收与利用，从而导致患者的营养状态不断的恶化。

本研究结果显示:吞咽障碍的级别每增加一级，营养不良的发生可增加为原来的1.67倍，分析其原因:首先吞咽障碍对导致患者对各种营养成分的摄入减少;其次患者由于认知功能下降、缺乏食欲及拒食往往不能独立进食，辅助进食会导致其他与吞咽障碍相关的健康问题如肺炎、营养不良。因此，在临床中需要医师、营养师、物理治疗师、护士和主要照顾者多方面共同参与，从多方面包括环境、心理、吞咽功能训练、进食训练，尤其是对主要照顾者进行教育干预，在关注患者的同时要关注照顾者的身心健康，强化照顾者对痴呆吞咽障碍患者的认识，为延缓患者吞咽障碍的进程，改善患者的营养状况提供有利支持和帮助。

［1］Tian，J.Z，Shi，J，et al.The prevalence of Alzheimer’s disease and its impacts on public health［J］.Journal of Hubei College of TCM(Chinese).2009，11，3-7.

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［4］Rubenstein LZ，Harker JO，Salva A，et al.Screening for undernutrition in geriatric practice:developing the short-form mininutritional assessment(M NA-SF)［J］.Gerontol A Biol Sci，2001，56(6):366-372.

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Study on survey of the nutritional status of dementia with swallowing disorder

LIU Qi1LIU Shu-qun2LIANG Xiao2
(1.School of Public Health and Management，Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China; 2.The First People’s Hospital of Taian，Taian 271000，China)

Objective:To investigate nutritional status of dementia patients with swallowing disorder and explore the related factors of malnutrition，for dementia patients with swallowing disorder nutrition support theoretical model to lay the theory foundation，to provide help for the establishment of clinical nursing intervention measures.Method 106 patients with dysphagia were random selected from 4 general hospitals of neurology，neurosurgery，brain rehabilitation department in Taian.Apply general situation questionnaire，as well as kubota swallowing ability evaluation method，the micro nutrition evaluation method(MNA-SF)，simple mental state examination(MMSE)to conduct questionnaire survey.Results Among the 120 cases of patients，106 patients completed a questionnaire，the rate of valid questionnaire is 88.33％.MNA-SF scored 7.79±2.67，53 cases of malnutrition(accounting for50％)，41 in the risk of malnutrition(accounting for 38.68％)，12 cases normal nutrition(accounting for 11.32％).Single factor analysis showed that age，family income，merging chronic diseases，chewing function，eating situation，swallowing disorder，difficulty in feeding and cognitive functions are malnourished related factors(P＜0.05).Multiple factors analysis showed that:merging chronic diseases，eating situation，swallowing disorder are the main factors associated with malnutrition.To rule out confounding factors and keep the other independent variables，when the degree of swallowing disorder severe one serious level the risk of malnutrition canincrease 1.67 times as great.Biochemical index analysis:in addition to the globulin between patients with different nutritional status and biochemical index differences statistically significant(P＜0.05).Conclusion:The dementia swallowing disorder in patients with poor nutritional status，a high incidence of malnutrition and related influence factors is more，the main predictors of malnutrition merging chronic diseases，eating situation，swallowing dysfunction which need priority attention of clinical medical personnel.

dementia;swallowing disorders;nutritional status;related factors

R153

A

1004-7115(2015)10-1109-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.009

刘琦(1992—)，女，山东泰安人，现为重庆医科大学2011级公共卫生与管理学院预防医学本科在读。

2015-7-17)