胰管直径与胰肠吻合方式的选择

罗燕君 岑钧华 李 君

(广州医科大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510120)

·临床研究·

胰管直径与胰肠吻合方式的选择

罗燕君 岑钧华 李 君*

(广州医科大学附属第一医院肝胆外科，广东 广州 510120)

目的:比较胰十二指肠切除术两种不同胰肠吻合方式的胰瘘发生率，探讨根据胰管的直径选择不同胰肠吻合方式的可行性。方法：回顾性分析2009年10月至2014年9月在广州医科大学附属第一医院行胰十二指肠切除术治疗的78例患者的临床资料，其中胰管直径≥0.3 cm者采用胰管空肠黏膜端侧吻合(A组)53例，胰管直径<0.3 cm者采用选择捆绑式胰肠吻合 (B组)25例，比较两组患者术后胰瘘和其他并发症发生率。结果：总体胰瘘发生率为7.7%(6/78)。两组术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：在行胰十二指肠切除术时，可以根据胰管直径选择不同胰肠吻合方式。

胰十二指肠切除术；胰肠吻合方式；胰瘘

胰十二指肠切除是目前治疗胰头癌、胆总管下段癌、壶腹部癌的标准术式。该手术步骤复杂、手术范围大、手术时间长、术后并发症多，围手术期病死率曾经超过5%[1]。胰十二指肠切除术后胰肠吻合的方式一直是学术界争论的焦点，目前尚无充分的证据表明，某一种吻合方式明显优于其他方式，可明显降低胰瘘的发生率[2, 3]。本研究回顾性分析2009年10月至2014年9月本科收治的78例行胰十二指肠切除术患者的临床资料，术中根据胰管的直径选择不同胰肠吻合方式，分析胰肠吻合方式与胰瘘发生的关系，旨布为探讨胰肠吻合方式的合理选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者78例，男 53例，女25例；年龄36～83岁，平均年龄(60.2±0.5)岁。其中胰头癌22例、胆管下段癌15例、壶腹部癌10例、十二指肠乳头癌13例、十二指肠降部癌2例、十二指肠腺癌5例、慢性胰腺炎10例、硬皮病1例。根据胰管的直径，进行不同的胰肠吻合方式，将患者分为A组(53例，胰管直径≥0.3 cm，采用胰管空肠黏膜端侧吻合术)和B组(25例，胰管直径<0.3 cm，采用胰颈空肠端端套入捆绑式吻合术)。两组患者年龄、性别、病理类型构成、术前总胆红素、直接胆红素、白蛋白等差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较±s)

1.2 方法

1.2.1 手术方法 (1)胰管空肠端侧吻合：切断胰腺，游离胰腺断端1 cm，寻找主胰管，注意保留适当长度的主胰管(3～5 mm)，以便吻合。电凝断面出血点。在空肠上胰管对应位置打开一与胰管直径相当的小孔，胰管与空肠后壁以6-0 Prolene线连续缝合，主胰管内置入相应直径的硅胶管，6-0 Prolene线间断缝合胰管前壁与空肠，最后用4-0可吸收线间断缝合胰腺残端与空肠浆肌层。(2)套入式胰肠吻合(即捆绑式)：切断胰腺并找到主胰管，置入相应直径的硅胶管，以4-0可吸收线将其捆绑固定于主胰管断端上，电凝断面出血点，4-0吸收线间断缝闭胰腺断面，注意松紧，不求完全封闭创面，防止缝线切割胰腺。游离胰腺断端3 cm左右，距屈氏韧带向空肠远端15 cm处横断肠管及系膜，将空肠断端肠腔外翻3 cm，电凝烧灼外翻处的肠黏膜，注意烧灼深度。将此段空肠自结肠后方提至胰腺断端，以4-0可吸收线将此段外翻之空肠黏膜端与胰腺断端前后缘作间断缝合，缝合深度达肠管肌层，不穿透肠腔，将空肠外翻面套入胰腺残端，间断缝合空肠浆肌层与胰腺1周。距空肠断端约2 cm处，于系膜无血管区以7号丝线环形缝合吻合端并适度捆绑吻合端，松紧度以结扎线圈结扎处空肠内陷2～3 mm为宜。

1.3 术后并发症的判断标准

按胰瘘按胰瘘国际研究组(ISGPF)定义和诊断标准[4]：术后3 d或以上吻合口附近腹腔引流管引出液体中淀粉酶含量超过正常血清淀粉酶水平3倍以上，或者经过放射学检查诊断为胰瘘。术后胆瘘诊断标准：胆肠吻合口处腹腔引流管持续引出胆汁样液体，持续5 d以上，或者经影像学检查证实存在胆瘘。术后肠漏诊断标准为：出现腹胀、腹膜炎体征并腹腔引流管引流出胃肠道内容物，或消化道造影显示造影诊断肠瘘。腹腔出血的诊断标准：患者出现低血容量表现，实验室检查提示血红蛋白浓度低于80 g/L或24 h内降低超过20 g/L， 需输血2 U以上者。消化道出血诊断标准：术后出现呕血、黑便，或胃肠内镜检查证实。术后腹腔感染的诊断标准：术后出现感染表现，实验室检查白细胞明显升高，腹腔引流管引出脓性积液，或细菌培养阳性。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组手术时间、术中出血、术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组术后胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血比较，差异均无统计学意义(>0.05)。见表3。

表2 两组患者手术相关资料比较±s)

表3 两组患者术后并发症比较(例,%)

3 讨 论

尽管近年来随着外科技术的进步，但胰十二指肠切除术步骤复杂、手术范围大，术后并发症患病率高达40%～50%[5]。术后主要并发症有胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血等。目前认为胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症。目前关于胰瘘诊断尚无统一标准，不同中心报道的胰瘘存在较大的差异，为5%～30%[6,7]。一旦发生胰瘘，病死率高达20%～50%[8]。严重的胰瘘是导致腹腔出血、腹腔感染等并发症的重要因素，可致致命性的肠漏、腹腔大出血和难以控制的腹腔感染，最终导致患者康复时间延长，甚至死亡。国内外学者进行了多方面研究，对胰腺残端的处理被认为是防止胰瘘的关键，胰肠吻合是应用最广、最有效的胰腺残端处理方法之一。合理有效的胰肠吻合的确能够避免吻合口漏的发生。为减少胰肠吻合口漏的发生率，不断有学者分析胰瘘的各种危险因素，探讨、改良各种胰肠吻合方法，但目前尚无某一种胰肠吻合方式能适用于所有状况的胰腺和空肠的吻合方法。何种情况下采用何种吻合方式目前尚无统一标准。本研究采用根据胰管的直径大小选择不同胰肠吻合方式，当主胰管直径≥0.3 cm，采用胰管空肠黏膜端侧吻合；当主胰管直径<0.3 cm者采用选择捆绑式胰肠吻合。

胰管空肠黏膜端侧吻合是最符合生理要求的术式。该吻合方式使胰腺断端创面与肠壁之间紧贴，使吻合面紧密贴合，利于愈合，可有效防止胰腺创面出血及胰液渗出，肠黏膜与胰管的直接吻合，创面愈合迅速[9,10]，胰管和空肠黏膜保持连续和通畅，使胰管开口不易狭窄，保证胰腺外分泌功能[11]。且空肠浆膜对胰腺残端起到保护作用，使胰腺断面创面不会暴露于肠腔内，减少创面受消化液侵蚀而导致出血的风险。适用于主胰管直径≥0.3 cm者[12]。但胰管吻合技术困难，对胰管直径要求较高，当直径<0.3 cm时，胰管空肠黏膜吻合不够确切，强行吻合反而增加术后胰瘘发生[13]。

捆绑式胰肠吻合是彭淑牖教授提出的一种改良的胰肠吻合方式[14-16]。其最大优点为：胰腺断端与空肠黏膜的缝合未穿透浆肠管的肌层，吻合后浆膜表面完整无损，减少了因针孔胰液外漏，且胰腺断端表面与空肠浆肌鞘紧密贴合，有利于创面愈合，加之将二者捆绑，消除二者之间的间隙，防止胰液渗入间隙[17]，且提高吻合口的抗离断力和抗破裂压[18]，增加吻合牢靠性，进一步防止胰液从吻合口漏出。该吻合方式不必刻意寻找胰管开口，适用于胰管直径<0.3 cm患者。但对于胰腺残端过大，或对应吻合空肠段直径过小而无法套入肠管者，强行套入张力过大，影响局部血运，加之术后局部创伤水肿，局部张力加大，可增加胰瘘和腹腔感染的概率。且胰腺残端创面暴露于肠腔内，易发生断面组织受消化液侵蚀过度坏死及胰管开口瘢痕、狭窄，可导致胰液排出受阻和慢性胰腺炎[19]。为此，本组在套入捆绑基础上，胰腺断面处理时予以适当的改良。具体处理如下：切断胰腺后找到主胰管，置入相应直径的硅胶管，并可吸收缝线将其固定于主胰管上，防止在胰腺创面缝合后压迫使胰管，减少术后胰管出口狭窄风险。在胰腺断端套入之前，用可吸收线间断缝合胰腺的断面。上述处理既可以起止血作用，又缩小了胰腺断端与消化液接触面积，降低创面受侵蚀出血风险。同时，经缝合后的胰腺断端体积可明显缩小，更易于套入，减小套入后局部张力，有利于创面愈合。在经治病例中，经上述处理后，尚未发现因胰腺断面过于粗大而无法套入，或套入后张力过高情况。

本研究中B组25例患者行套入吻合，与胰管空肠黏膜端侧吻合病例在手术时间、术中出血、术后住院天数，以及胰瘘、胆瘘、肠瘘、腹腔出血、腹腔感染、消化道出血等术后主要并发症比较，并无统计学差异。有学者认为当若胰腺残端较粗大，且大于空肠管径者采用改良Child胰肠吻合[20]。本组在胰腺断端处理上的改良，改善了胰头粗大的情况，避免了因胰头粗大而行改良Child胰肠吻合的相关手术风险。与该文献比较，本研究认为众多因素中胰腺残端体积大小可不作为影响胰肠吻合方式选择的主要因素。

总之，本研究总体胰瘘发生率为7.7%，胰瘘患者经保守治疗后病情恢复满意，未出现因胰瘘导致需2次手术及围手术期死亡病例。因此，我们认为根据胰管的直径选择胰肠吻合方式，能避免胰瘘等并发症的发生，提高胰十二指肠切除术的安全性。

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(本文编辑:郑颖)

Selection of pancreaticoenterostomy on different pancreatic duct diameters

LuoYanjun,CenJunhua,LiJun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510120,China)

Objective:To compare the incidence of pancreatic fistula of two different pancreaticoen-terostomies after pancreaticoduodenectomy and investigate the feasibility of selecting different pancreaticoenterostomies according to pancreatic duct diameters. Methods: The clinical data of 78 cases, who underwent pancreaticoduodenectomy in First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between October 2010 and September 2014, were retrospectively analyzed. Fifty-three cases with pancreatic duct diameter≥0.3cm received end-to-side anastomosis of pancreaticojejunal mucosa (group A); and 25 with pancreatic duct diameter<0.3 cm received binding pancreaticojejunostomy (group B). The incidence of postoperative pancreatic fistula and other complications were compared between the two groups. Results: The total incidence of pancreatic fistula was 7.7% (6/78). There were no statistically significant differences in the incidences of pancreatic fistula, biliary fistula, intestinal fistula, intra-abdominal infection, intra-abdominal hemorrhage and gastrointestinal hemorrhage between the two groups (P>0.05). Conclusion: Pancreaticoenterostomy can be selected based on different pancreatic duct diameters in pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic fistula

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.02.010

罗燕君(1984-)，男，本科，住院医师。

R656.6

A

2095-9664(2015)02-0038-04

2015-01-08)

研究方向：胰腺肿瘤治疗。

*通信作者：Jun-Li621120@163.com