盐酸艾司洛尔注射液在冠状动脉CTA检查中的临床应用价值的探讨

李随丽，刘 军△，王忠睿，胡再敏，贺开平

（重庆市急救医疗中心：1.放射科；2.病案室 400014）

冠状动脉（简称冠脉）CT血管造影术（computed tomographic angiography，CTA）已经成为诊断和评价冠脉疾病的一种重要的无创筛查手段。在冠脉CTA检查中，图像质量随心率的增加而降低[1]。有效地控制心率与心律，才能提高图像质量，缩短检查时间[2]。临床常规采用酒石酸美托洛尔控制心率，而采用盐酸艾司洛尔注射液在冠脉检查前控制心率、改善图像质量、缩短检查时间尚未见相关报道。本研究采用冠脉CTA检查前使用酒石酸美托洛尔与盐酸艾司洛尔注射液，对心率控制、图像质量、检查时间对比分析，探讨盐酸艾司洛尔注射液在冠脉CTA检查中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2013年8月，本院行冠脉CTA检查的患者100例，其中男70例，女30例，年龄27～84岁，平均58岁。根据检查前用药方式的不同，分成研究组和对照组，各50例。纳入标准：（1）临床可疑为冠心病，有行冠脉CTA检查适应证；（2）检查前经心电图证实为窦性心律且节律整齐，静息状态下心率大于70次／min且小于100次／min。排除标准[3]：（1）对碘对比剂过敏；（2）甲状腺功能亢进；（3）严重肝肾功能不全；（4）严重心功能不全；（5）严重心率失常；（6）支气管哮喘或喘息性支气管炎急性发作期；（7）酒石酸美托洛尔或盐酸艾司洛尔过敏等，所有患者检查前均签署对比剂检查同意书。两组患者年龄、性别、体质量指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 （1）对照组：采用传统方法舌下含服酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司生产，25mg／片），根据检查前患者的心率决定剂量：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者舌下含服酒石酸美托洛尔25mg（1片）；心率大于80次／min且小于或等于90次／min者舌下含服酒石酸美托洛尔50mg（2片）；心率大于90次／min且小于100次／min者舌下含服酒石酸美托洛尔75mg（3片）；最大不超过100mg[4]。（2）研究组：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者采用盐酸艾司洛尔注射液[5]（齐鲁制药有限公司生产，0.1g 10 mL／支），0.1g 10mL联合生理盐水10mL缓慢静脉推注；心率大于80次／min且小于100次／min者采用盐酸艾司洛尔注射液0.2g 20mL联合生理盐水10mL缓慢静脉推注。

1.2.2 其他准备[6-7]检查当日可适当进食，不禁水，避免空腹或饱餐状态下检查。在安静环境下休息15～30min，对所有患者进行呼吸训练。并给予详细的检查说明，包括检查目的，吸气屏气的配合，心率与心律的要求，以及快速推注对比剂时全身发热反应，机器转动时噪音等，让患者对检查过程和可能出现的问题有全面的了解，以避免由于紧张、恐惧心理而导致的心率增快和心律异常。

1.2.3 扫描方法[8-10]采用美国通用电气（GE）公司Light speed 64排128层螺旋CT扫描。患者取仰卧位，足先进。按标准位置放置心电门控连线和静脉通路。造影剂为扬子江药业有限公司生产的350mg／mL的碘海醇，用量依据患者BMI计算用量，经肘静脉注射，流速（4.5～6.0）mL／s，在降主动脉层面先注射20mL造影剂后进行密度曲线监测，计算出峰值时加上7s作为最终扫描时间。扫描时注射完剩余的造影剂后，再以相同的速率注入30mL生理盐水。扫描参数：管电压120kV，管电流400～700mA，层厚0.625mm，采集矩阵512×512。采用回顾性心电门控技术，在R-R间期的75%（或选取最佳期相）进行图像重建，并传送至工作站行后处理，分别对患者图像行最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）后处理，观察冠脉及心内外结构情况。

1.2.4 图像分析 根据美国心脏学会（American Hssociation，AHA）的分类指南[11-12]，将冠状动脉分为15个节段，本研究仅对于直径大于或等于1.5mm的冠脉进行评估。按照图像质量将冠脉影像质量分3级并分别评分，分级及评分标准如下，Ⅰ级：冠脉无伪影，血管轮廓清晰；Ⅱ级：冠脉局部有伪影或局部血管轮廓模糊；Ⅲ级：冠脉大部分或全部出现伪影，血管轮廓模糊或血管显示中断。将Ⅰ、Ⅱ级视为可用于诊所和评价的图像，Ⅲ级视为不可用于诊断和评价的图像。全部冠脉由两位有经验的放射科医师对各节段图像进行盲法评估，出现不同意见经协商后确定。

1.2.5 检查时间[13]从患者躺上CT扫描床，连接好心电门控设备和高压注射器管路开始，以检查结束计时终止（精确到0.1min）。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心率控制比较 研究组与对照组患者心率控制均满意，二者比较差异无统计学意义（χ2＝0.461，P＝0.497），见表1。

表1 研究组与对照组患者心率控制比较（n）

2.2 两组检查者冠脉图像质量比较 两组均无“差”的图像，两组图像质量优良对比，差异无统计学意义（χ2＝0.542，P＝0.461），见表2。

表2 研究组与对照组患者图像质量优良率比较[n（%）]

2.3 两组患者检查时间比较 平均耗时：对照组（6.051±1.019）min；研究组（5.392±0.740）min，二者比较差异有统计学意义（t＝2.575，P＝0.012）；检查耗时小于或等于6min所占百分比：研究组（76%）高于对照组（46%），差异有统计学意义（χ2＝9.458，P＝0.002），见表3。

表3 研究组与对照组患者检查耗时比较[n（%）]

3 讨论

目前，冠脉CTA正在改变着对确诊和疑似冠脉疾病的评估方式。随着冠脉CTA应用的增加，检查时心率的控制也越来越引起人们的关注。研究表明，心率是影响64排螺旋CT冠脉成像质量的主要因素。为降低心率，提高图像质量，除良好的心理护理外，使用β受体阻滞剂降低心率也是一种重要的手段。

β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）是20世纪70年代具有里程碑意义的心血管药物，它直接针对血管受体发挥药理学效应[14]。酒石酸美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，能减弱应激状态下儿茶酚胺的作用，其优势是降低应激状态下的心率，心排出量及血压。而盐酸艾司洛尔注射液也为一种选择性的β1肾上腺受体阻滞剂，其主要作用于心肌β肾上腺受体，可快速减慢心率，其优势是降低静息及应激时的心率。冠脉CTA检查时患者平躺于检查床上，由于机器噪声及快速注射造影剂所致的身体发热反应，患者大多情绪紧张，及静息状态和应激状态特点均具备，故在控制心率方面盐酸艾司洛尔注射液比酒石酸美托洛尔更具有良好的控制心率作用。在药代动力学方面，酒石酸美托洛尔在服药后1～2h才达最大的β受体阻滞作用，且作用相对持久，对心率的作用在12h后仍显著。而静脉推注盐酸艾司洛尔注射液1～2min起效，5min内即可达稳态血药浓度，缩短了冠脉CTA患者检查前心率的准备时间；同时该药持续时间短，静脉注射停止后10～20minβ肾上腺素受体阻滞作用即基本消失，减少了检查后药物对患者身体的持续影响；再有该药电生理提示具有典型的β肾上腺素受体阻滞剂作用，除降心率，还降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向文式传导周期，从而起到良好的控制心律作用。该药在体内代谢迅速，在药物到达体循环前极大部分被肝脏代谢[15]，冠脉CTA检查所用的造影剂主要通过肾脏排泄，从而减轻了肾脏负担，提高了药品的安全度。由于盐酸艾司洛尔注射液对β受体的选择性阻断作用，治疗剂量无内在拟交感活性，对β2受体（气管和血管平滑肌：包括冠脉）作用较弱，对血压和冠脉血流量影响较小，因此对患者血压影响较小。盐酸艾司洛尔注射液临床较为常见的不良反应是低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力等；酒石酸美托洛尔临床较为常见的不良反应除心动过缓外，还有疲劳、头痛、头晕等。而造影剂的不良反应主要是过敏反应如恶心、呕吐、荨麻疹等。

本组研究显示，盐酸艾司洛尔注射液与酒石酸美托洛尔相比：使用盐酸艾司洛尔注射液检查的患者检查前准备时间短，患者在安静环境下休息15～30min就可以检查；静脉推注盐酸艾司洛尔注射液0.5～1.0min心率开始下降，5min左右达稳定的心率，且不易受其他因素如推注造影剂引起的发热、或紧张影响，10～20min左右心率逐渐恢复正常。而冠脉CTA检查时间一般在5～8min，刚好在盐酸艾司洛尔注射液静脉推注后药物起效这个时间段内。使用酒石酸美托洛尔检查患者检查前准备时间长，患者在安静环境下休息15～30min后，测量心率，然后根据患者的心率快慢给予酒石酸美托洛尔克量的多少；舌下含服酒石酸美托洛尔15min开始起效，1～2h后心率下降明显但容易受情绪、造影剂注射后身体发热等因素影响致心率波动，检查结束后3～5h后对心率的作用仍显著。检查结束20min后监测患者心率和血压，使用盐酸艾司洛尔注射液的患者心率和血压恢复正常，减少了患者不适感；而使用酒石酸美托洛尔的患者心率和血压仍低于检查前的心率和血压。上述结果表明盐酸艾司洛尔注射液适合冠脉CTA检查前给药。但目前尚未见到用盐酸艾司洛尔注射液在冠脉检查前控制心率，从而改善图像质量，缩短检查时间的相关报道。另外，本研究未证实由于盐酸艾司洛尔注射液的快速降低心率作用，对心功能的影响，估计与使用盐酸艾司洛尔注射液剂量较小，入选病例排除了严重心功能不全与严重冠脉病变患者有关。虽然盐酸艾司洛尔注射液在冠脉检查中优于酒石酸美托洛尔，但由于酒石酸美托洛尔使用方便，成本低廉等因素，目前冠脉CTA检查前大多还是采用酒石酸美托洛尔来降低心率。

本研究初步证实了在64排128层螺旋CT行冠脉CTA的检查前静脉注射盐酸艾司洛尔注射液可快速、安全、有效地降低心率，有利于患者更好、更快地完成检查，提高冠脉CTA图像质量。

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