单肋间单操作孔胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力的疗效分析

张 劲，牛会军，马 铮，李昆昆，马国锋，孟胜蓝，杨 帆，郭 伟，龚太乾，谭群友，王如文，蒋耀光

（1.重庆市第三人民医院胸外科 400014；2.第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科，重庆 400042）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是累及骨骼肌神经肌肉接头的自身免疫性疾病，胸腺切除是治疗MG的主要方式之一。随着腔镜微创技术的发展，电视胸腔镜胸腺切除术已被广泛应用[1-2]。但是，腔镜微创手术后仍有部分患者存在胸壁疼痛、感觉麻木，严重者影响生活质量[3-4]。笔者于2010年1月始开展单肋间单操作孔胸腔镜胸腺切除，已完成43例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科于2010年1月至2012年12月经电视胸腔镜胸腺切除治疗MG 95例，其中采用传统右胸前外侧经路胸腺切除（TVAT组）52例，采用单肋间单操作孔胸腔镜胸腺切除（VTSI组）43例。两组患者一般情况与临床资料见表1。

表1 胸腺切除术患者一般情况与临床资料

续表1 胸腺切除术患者一般情况与临床资料

1.2 方法

1.2.1 手术方法 VTSI组手术：采用腋中线5th肋间1.0 cm作为观察孔，置入胸腔镜；锁骨中线稍外侧同一肋间2～3 cm切口作为操作孔（女性于右乳缘下皮肤切口，于胸大肌表面分离至第5肋间）进胸（图1）。常规探查胸腔、右肺及前上纵隔。分离粘连后，于右膈神经前0.5cm切开纵隔胸膜，向上越过上腔静脉之右乳内静脉分叉，达右乳内动脉下缘；于心包前分离右侧右心膈脂肪垫达胸骨后，距右乳内血管内侧0.5cm切开胸骨后胸膜，于胸骨后分离至左侧乳内血管；由下向上分离心包前脂肪垫及胸腺，向上达左无名静脉下缘，向左至左侧膈神经；切断右侧乳内静脉，分离上腔静脉及右无名动脉间脂肪垫，显露右侧胸腺上极，完整分离后将胸腺右上极周围脂肪垫向腹侧牵引，显露左无名静脉之正中静脉分枝、胸腺分枝，分离后予以切断，分离切除部分气管前及左颈总动脉前脂肪垫，向左沿左无名静脉推进至胸腺左上极，分离胸腺左上极与周围脂肪垫，完整切除胸腺及周围纵隔脂肪（图2、3）。手术完毕后，检查无活动性出血，充分膨肺，于腋中线第5th肋间放置胸腔闭式引流并关胸。TVAT组手术方式采用本科传统经右侧径路胸腔镜胸腺切除手术[5]。

1.2.2 术后疼痛评估 术后早期疼痛采用主观模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，评分超过5分者应患者要求予以麻醉类止痛药。术后定期随访患者伤口愈合情况，并记录患者胸壁疼痛、麻木、感觉异常，以及服用止痛药情况[3]。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验（非正态资料进行秩和检验），计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 全部患者手术时间40～210min，TVAT组平均105.20min，VTSI组103.29min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术中出血量10～1 400mL，其中TVAT、VTSI组出血量分别平均为143.27、117.21mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。全组中转开胸9例，其中TVAT组4例，VTSI组5例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。开胸原因均为术中上腔静脉及分枝受损出血，1例采用胸骨部分劈开（TVAT组），其余8例经延长第5肋间切口，均行1期修补成功，顺利完成手术，术中输血4例（每组各2例），200～1 400mL，平均输血600mL。术后病理，胸腺增生52例，胸腺萎缩5例，胸腺瘤29例，其他9例（淋巴管血管瘤1例、脂肪瘤2例，胸腺囊肿6例）。胸腺瘤中MasaokaⅠ期18例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，WTO分型B1型19例，B2型7例，B3型2例，C型1例。TVAT组与VTSI组比较，胸腺病理类型差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 胸腺切除术患者结果

2.2 围术期并发症 术后10例采用延迟拔管（TVAT组8例，VTSI组2例），带管时间1～9d。13例出现并发症（13.7%），包括肌无力危象9例（TVAT组7例，VTSI组2例），其中气管切开3例（均为TVAT组），胸腔积液2例（两组各1例），肺炎1例（TVAT组），深静脉血栓1例（TVAT组）。全组术后住院时间5～36d，平均9.74d，其中TVAT组平均11.25d，VTSI组7.91d，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。全组无围术期手术死亡。

2.3 术后疼痛VAS评分结果 TVAT组评分为2～7分，平均5.36分；VTSI组评分为2～7分，平均4.33分，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后17例使用镇痛药，其中9例为术后静脉自控镇痛（TVAT组6例，VTSI组3例），8例使用盐酸派替啶（TVAT组7例，VTSI组1例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 随访 术后随访10～46个月，平均27.4个月。所有患者切口愈合良好，无感染、延迟愈合等（图1）。MG疗效评定参照Osserman标准[6]。术后慢性疼痛与感觉异常（PTPS）：随访中6例主诉胸壁麻木、针刺感，3例诉局部皮肤触觉障碍；1例右上肢运动时疼痛；其中3例需服用非甾体类止痛药，无1例服用麻醉类止痛药。10例中，TVAT组9例（17.3%），VTSI组1例（2.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

图1 单肋间单操作孔手术切口（术后）

图2 VTSI组胸腺切除术后无名静脉上下区域

图3 VTSI组切除胸腺大体标本

3 讨论

MG是由自身抗体介导的自身免疫性疾病，病因尚不明确，胸腺异常与MG发病关系密切。胸腺切除联合药物治疗MG的完全缓解率为40%～50%，有效率80%，优于单纯药物治疗，成为MG治疗的主要方式[7]。随着微创理念的深入与腔镜技术的进步，电视胸腔镜胸腺切除术，因较传统胸骨劈开径路，具有出血少、疼痛轻、术后恢复快的优势，逐渐被患者与医师所接受[8]。但是，胸腔镜手术后仍有较多患者存在术后疼痛，并且仍然是影响MG患者围术期及远期效疗的重要因素。不少胸外科医师亦不断进行各种新的尝试，以进一步减少创伤、减少围术期并发症、提高远期缓解率[9-10]。

PTPS是胸外科常见术后并发症之一。Gottschalk等[11]报道，约50%的患者存在术后慢性疼痛与感觉异常，而近20%的患者存在中-重度PTPS。腔镜微创技术的进步使胸腔镜手术逐渐取代传统手术方式，但是，Sihoe等[12]报道，胸腔镜手术后患者胸壁感觉与运动异常可高达50%。影响胸腔镜手术后患者疼痛与感觉异常的因素较多，目前尚无统一结论。手术方式、切口缝合技术、肋间神经损伤等多种因素与术后疼痛与功能障碍有关[2，13-15]。

传统胸腔镜胸腺切除术需在左侧或右侧胸壁行3个切口，分布于2～3个肋间，患者于术后仍存在慢性疼痛与感觉异常。主要表现为：手术区或手术侧前胸壁区域蚁行感、针刺感、紧迫感、麻木等；特别是女性患者，乳头区神经主要来源于第2～4肋间神经，胸腔镜手术后可能影响乳房区皮肤感受，严重影响生活质量。本组52例经传统电视胸腔镜切除胸腺患者，近20%在术后调查中均主诉术后慢性疼痛，其中3例影响日常生活，需口服止痛药治疗。采用单肋间操作患者43例中，仅1例主诉手术区感觉异常，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究发现，通过采用单肋间单操作孔胸腔镜胸腺切除术，可减少手术切口，并移置于同一肋间，最大程度减少肋间神经损伤机会。结果显示，两组患者在手术时间、出血量、中转率以及术后早期并发症、疗效等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。提示VTSI方式可行，手术安全可靠，疗效与传统手术相当。但是，VTSI组患者术后早期疼痛评分与术后疼痛均显著低于TVAT组。

因此，单肋间单操作孔胸腔镜胸腺切除手术是安全可行的手术方式，对术后感觉异常、疼痛及生活质量等方面具有积极的临床意义，值得进一步进行随机对照研究。

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