腹腔镜联合胆道镜对肾盂输尿管连接部狭窄疗效观察

何昆仑，赵冬梅，吕学新，李 东，王长义，于 千

肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石是临床中比较棘手的疾病。 肾盂输尿管连接部狭窄是因为先天因素或肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）行离断式肾盂成型术后所致[1]，常规的治疗方式是开放式手术，或者分两次分别应用腹腔镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄，应用经皮肾镜取出肾结石的手术才能完成。 从2006 年开始，我院采用腹腔镜联合胆道镜对肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石的患者进行治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 以2006 年1 月～2014 年6 月在我院治疗肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石的患者共计110 例为研究对象， 将2006 年6 月～2013 年3月行开放式手术治疗的患者共计58 例作为开放组，其中男性31 例， 女性27 例； 年龄19～72 （41.24±22.32）岁；病程0.5～5（2.16±0.86）年。将2013 年4 月～2014 年6 月行腹腔镜联合胆道镜进行治疗的患者共计52 例作为微创组， 其中男性33 例， 女性19例；年龄19～74（43.15±23.01）岁；病程0.5～5（2.26±0.41）年。 两组的性别、年龄及病程均无统计学差异（P ＞0.05）。

纳入标准[2]：经肾盂造影、彩超检查，确诊为肾盂输尿管连接部狭窄并发肾结石；年龄18～75 岁；无手术禁忌证；患者知情同意。

排除标准[3]：合并肾脏铸型结石、肾重度积水无保肾必要；合并严重心肺疾病无法耐受手术；合并肾盂肿瘤。

1.2 治疗方法 开放组：术前8 h 禁食水，术前留置尿管。 全麻，健侧卧位，患侧腰部张开，取12 肋下斜切口，依次分离各层，腹膜后间隙暴露完全肾盂输尿管连接部。 在距离肾实质1.5 cm 处的肾盂壁上、下缘以及狭窄段下正常输尿管内壁三处位置做标记缝线，在此三根线之间切除肾盂及狭窄段输尿管。 输尿管断端外侧缘纵向切开1 cm 与肾盂瓣吻合，吻合口留引流管。 检查吻合无漏尿、无输尿管扭曲、无渗血后，将三根标志线剪除，关闭切口。

微创组：术前留置导尿管。 全麻，患者侧卧于手术台，常规碘酒、酒精消毒铺巾。 于腋后线肋缘下切开皮肤、皮下及筋膜，用食指钝性游离，向前推开侧腹膜，置入扩张气囊，注气约450 ml。5 min 后撤除气囊，而后在左手食指指引下，于腋前线处肋缘下切开皮肤、皮下，置入直径1.0 cm Troco；于腋中线髂前上棘上2 cm 处切一长约1.5 cm 切口，置入直径1.0 cm Troco，接气泵，置入腹腔镜，打开肾周筋膜，钝性分离输尿管及肾盂； 于连接部上方纵向锐性切开肾盂，自腋前线穿刺套管置入胆道镜，用纤维胆道镜经肾盂切口观察肾盂及肾盏内情况，取石篮取出肾内结石。然后切除肾盂输尿管连接部，用3-0 可吸收线完成肾盂成形术，术后常规留置双“J”管，冲洗手术野，留置引流管，缝合穿刺口后结束手术。

1.3 观察指标 记录两组手术时间、 术后住院时间、拔管时间、术中出血量、术后镇痛药用量、术后胃肠道恢复时间等相关指标； 术后随访6 个月，统计两组吻合口再狭窄及肾结石复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS14.0 统计学软件处理相关数据，计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验；计数资料用例和百分比表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 微创组手术时间、术后住院时间、拔管时间、术中出血量、术后镇痛药用量以及术后胃肠道恢复时间等指标均低于开放组（P ＜0.05，表1）。

2.2 两组复发情况比较 6 个月随诊发现， 两组肾结石复发率没有显著差异（P ＞0.05），而微创组的吻合口再狭窄率低于开发组，但是差异没有统计学意义（P ＞0.05，表2）。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组复发情况比较[n(%)]

3 讨论

自1991 年Clayman 等首次使用腹腔镜行肾切除术以来，腹腔镜开始在泌尿生殖外科的各个方面广泛应用，其创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优势都是传统的开放性手术所不具备的。 但是对于某些多脏器或系统同时出现问题的患者来说，往往需要多次手术才能解决。 UPJO 并发肾结石就是这样一种疾病，这不仅延长了治疗时间，也加重了患者的经济负担[4]。

为了解决这一问题， 我院从2013 年开始尝试使用腹腔镜联合胆道镜治疗UPJO 并发肾结石，在腹腔镜下使用胆道镜取出肾盂内结石，通过两镜联合的使用，避免了中转开腹或者经皮肾镜后对患者带来的影响，使一次微创手术就能够解决原本需要几次治疗的问题。

胆道镜在胆道结石的微创手术中广泛应用，对结石完整取出有很好的效果，并且操作技术已经成熟，这正是腹腔镜所缺少的功能[5-6]。在手术中先行腹腔镜至结石部位，然后使用胆道镜通过腹腔镜在肾盂的切口取出结石，再行常规的肾盂成型术[7-9]，这样就把腹腔镜和胆道镜两种技术有机结合到一起，各取其长， 将原本不能完善的手术一次性的处理妥当。 但是这样的手术对大夫要求较高，除了常规的对患者生理病理情况的了解以外， 对于腹腔镜、胆道镜两种器械的操作和特性也要求必须熟悉，这样才能保证手术的成功进行[10-11]。

本研究结果显示，使用腹腔镜及胆道镜的微创组，手术时间、术后住院时间、拔管时间、术中出血量、术后镇痛药用量以及术后胃肠道恢复时间等指标均低于开放组（P ＜0.05），这是由于微创手术的损伤小，所以术中出血量少，创口及胃肠蠕动恢复比开放手术快。损伤程度与疼痛程度成正比[12]，故而术后镇痛药用量越少， 说明患者损伤程度也越小。在术后复发方面，6 个月随诊发现，两组肾结石复发率没有显著差异（P ＞0.05），说明两种术式对肾结石复发的影响无明显差异[13]；而微创组的吻合口再狭窄率（3.85%）低于开放组（10.34%），虽然差异没有统计学意义，但可能与病例数较少有关，有待进一步观察。 因为微创手术的创面小，愈合瘢痕也小，所以术后再次狭窄发生的几率也要小。

综上所述， 腹腔镜联合胆道镜治疗UPJO 合并肾结石， 在达到与开放手术相同效果的前提下，创伤小、出血少、患者痛苦少、术后恢复快、住院时间短[14]。 只要选择合适的病例，严格控制手术适应证；具备扎实的腹腔镜手术基础，熟练掌握胆道镜的操作，手术的疗效和预后比传统的开放式治疗方案更好[15]，值得临床推广实施。

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