复合麻醉对老年患者术后认知功能的影响

黄良玖，王 萍，杜小丹

目前， 随着我国人口老龄化趋势的越来越严重， 老年人术后认知障碍也日益引起人们的关注。所谓术后认识功能障碍是术后中枢神经系统综合征，其主要临床表现为性格改变、抑郁以及记忆力减退等。 研究发现，众多因素可影响老年人术后认知障碍，如年龄、教育、术前疾病、术前用药、遗传因素、心理状况、手术及麻醉方式以及术后相关并发症等[1-3]。 本研究将从麻醉方式入手，研究咪唑安定、丙泊酚静脉复合麻醉联合吸入异氟烷对老年患者术后认知功能的影响，旨在为老年患者临床麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 临床入选2008 年2 月～2014 年2月在我院择期行腹腔镜手术的老年患者60 例（ASA I～Ⅱ级），年龄60～80 岁，高中以上文化程度。所有患者术前意识正常，无神经系统疾病，均无相关药物禁忌证，并同时排除肾、肝、心等器官严重疾病，所有入选患者向其或家属履行过知情告知义务， 并取得知情同意，同时取得了院医学伦理委员会的批准。根据患者入院先后顺序进行编号， 采用随机数字表法将其分成3 组，每组20 例，分别为咪唑安定组、丙泊酚组以及复合麻醉组，3 组的年龄、性别、受教育程度、术前MMSE (mini-mental state examination) 评分、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方式 术前30 min 3 组均肌注硫酸阿托品(0.01 mg/kg)、苯巴比妥钠（1.5 mg/kg）；咪唑安定组予以静脉注射芬太尼（4 μg/kg)、咪唑安定（0.25 mg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg)进行诱导麻醉，术中持续静脉微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]；丙泊酚组予以静脉注射芬太尼（4 μg/kg)、丙泊酚（2 mg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg)进行诱导，术中持续予以丙泊酚微量泵入[0.06～0.2 mg/(kg·min)]；复合麻醉组给予咪唑安定0.05 mg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg 进行诱导，术中同时微量泵入咪唑安定[0.5～1.5 μg/(kg·min)]和丙泊酚[0.06～0.2 mg/(kg·min)]，另外吸入1%～2%异氟烷维持麻醉。

1.3 观察指标 观察记录3 组术中心率、血压、脉搏血氧饱和度情况以及术后麻醉苏醒时间，其中心率、血压、脉搏血氧饱和度通过手术期间监护仪显示数据获取，每30 min 记录1 次，计算其平均值。另外于麻醉前24 h、 术后24 h 和72 h， 对每组采用MMSE 量表进行认知功能评分[4]。

1.4 统计学方法 本研究所有数据均通过SPSS 15.0 统计学软件进行分析，计量资料以±s 表示，两组间比较采用t 检验； 组间率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组术中生命体征和术后苏醒时间比较 3组术中心率、血压及脉搏血氧饱和度均无统计学差异(P ＞0.05)；3 组间比较，术后苏醒时间均有显著差异(P ＜0.05)，其中咪唑安定组的（19.11±3.15） min最长，丙泊酚组的(13.36±2.53)min 次之，复合麻醉组的(10.16±2.65)min 最短。

2.2 3 组不同时间MMSE 评分比较 麻醉前24 h，3 组MMSE 评分比较无统计学差异（P ＞0.05）；术后12 h 及24 h，咪唑安定组和丙泊酚组MMSE 评分均较复合麻醉组明显降低(P ＜0.05)；术后72 h，咪唑安定组MMSE 评分仍较复合麻醉组明显降低(P ＜0.05)，但丙泊酚组与复合麻醉组相比无统计学差异(P ＞0.05)。 见表1。

2.3 3 组术中不良反应情况比较 3 组术后均无术中知晓情况出现；3 组在术后第1 d 均有少数患者存在轻度的消化道症状和发热症状，其中咪唑安定组3 例，丙泊酚组2 例，复合麻醉组3 例，均在术后第2 d 消失。

3 讨论

随着人口老龄化程度的越来越严重，以及外科及麻醉技术的提高，越来越多的老龄患者将接受手术治疗。 而术后认识功能障碍是影响手术治疗效果的重要因素之一，因此，如何减轻老年患者术后认识功能障碍是目前麻醉领域研究的热点问题之一。研究发现，年龄、术前认知功能低下、低血压、低氧以及手术类型等诸多因素均对术后认识功能障碍有影响。 而对于老年这一特殊人群而言，由于肝脏和肾脏对药物的清除和解毒能力均有所减弱，使得药物在老年患者体内的半衰期延长，清除能力显著下降；另外，随着年龄的增长，老年患者的脂肪组织所占体重的比例也逐步增加，这便为脂溶性药物在体内滞留提高了条件，显著延长了脂溶性药物药效作用时间；再加之老年患者脑功能随着年龄的增长而逐步退化。 上述这些生理性的变化均导致了老年患者术后发生认识功能障碍的危险性增高[5-8]。

本研究发现，咪唑安定组苏醒时间明显长于丙泊酚组、复合麻醉组，这可能是与丙泊酚和异氟烷的消除半衰期短于咪唑安定有关。 另外发现，术后12 h 及24 h，咪唑安定组和丙泊酚组MMSE 评分均较复合麻醉组明显降低(P ＜0.05)；术后72 h，咪唑安定组MMSE 评分仍较复合麻醉组明显降低(P ＜0.05)，但丙泊酚组与复合麻醉组相比无统计学差异(P ＞0.05)。 说明咪唑安定静脉复合麻醉对认知功能的影响程度较大，持续时间也较长，术后72 h 还未恢复到术前24 h 水平，这可能与咪唑安定的作用及单独使用剂量较大有一定的关系。 在老年手术患者中，采用咪唑安定、丙泊酚静脉复合吸入异氟烷全身麻醉，能够使其认知功能较快恢复，术后12 h 的MMSE 评分便基本恢复到术前24 h 时水平，这可能与咪唑安定、丙泊酚静脉复合麻醉加吸入异氟烷同时合用时，咪唑安定和丙泊酚的用量都相应减少有关。 另外异氟烷在手术结束后极易排出，体内残留时间较短，故而对认知功能的影响最小。

表1 3组不同时间MMSE评分比较（n=20）

[1] 章放香,宁俊平,邱冰,等.不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较[J].中华麻醉学杂志，2013,33（2）：188-191.

[2] 黄志莲，李军，连庆泉，等.老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍的因素分析[J]. 中华麻醉学杂志，2008，28(3)：201-204.

[3] 蔡一榕，薛张刚，朱彪.患者术后认知功能障碍的危险因素分析[J].临床麻醉学杂志，2006，22(8)：608-610.

[4] 王亚华，袁红斌，何星颖,等.三种麻醉方法对老年患者术后认知功能影响的比较[J].临床军医杂志，2007，35（3）：351-354.

[5] 李兴，闻大翔，陈杰，等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J].临床麻醉学杂志，2009，5(8)：652-654.

[6] 何文革，闫冬梅，李瑞阳.椎管内麻醉老年人工股骨头置换术后认知与心功能的关系[J].右江医学，2013,41（6）：841-845.

[7] 许艳淑，陈琦，王英伟.全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较[J].上海医学，2009 ,32(1)：50-53.

[8] 胡志超，程富国，孔莉，等.氯胺酮麻醉对不同年龄烧伤患者术后认知功能的影响[J].中国实用医药，2010，5(1) ：24-26.