腹腔镜联合胆道镜对老年胆囊结石保胆手术效果分析

吕永祥，郑 伟

在老年性胆道疾病中， 胆囊结石比较常见，患病率占人群的10%左右[1]。 而随着人们对胆囊生理功能及胆囊切除对人体不良影响的不断认识，越来越多的医生开始重视保胆取石手术[2]。 随着医学技术的发展，实施腹腔镜下腹腔外胆道镜保胆取石术得到了广泛应用，直接将胆囊底部固定于右上腹小切口处，其操作方便，能检查胆囊任何部位，结石完全清除率高[3]。 但术中不能根据胆囊情况及时中转腹腔镜胆囊切除，存在一定的并发症，限制了其应用。 本研究探讨了腹腔镜联合胆道镜对老年胆囊结石保胆手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择渭南市第一医院普外科2012 年10 月～2014 年10 月收治的98 例胆囊结石患者，纳入标准：术中病理确诊为胆囊结石；既往无胃、 十二指肠及肝胆系统外科治疗史； 年龄60～80岁， 适应手术治疗；B 超下胆囊收缩功能试验良好，具有保胆取石的指征； 知情同意且得到医院伦理委员会的批准。 排除标准：合并肝、胆系统恶性病变及胆道蛔虫、息肉等病变；患有高血压、心脏病、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；合并肝功能损害。 在患者入组时，采用抽签法随机分为治疗组与对照组，每组49 例，两组的性别、年龄、结石类型、结石直径等一般资料对比，差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

1.2 治疗方法 治疗组： 采用腹腔镜联合胆道镜下手术治疗，选择美国STORZ 公司的H633 型腹腔镜操作摄像系统与STORZ 公司的AB87 型硬性胆道镜。 使用气管内插管静脉复合全身麻醉，留置尿管。 患者取仰卧位，采用四孔法建立气腹，分别置入相应器械；腹腔镜探查腹部相关状况，用腹腔镜抓钳将胆囊底部提拉出腹壁，在胆囊底切开约1.0 cm切口；将硬性胆道镜放入，吸尽胆汁后，用网篮套石取出较大的结石，用吸引法或微型取石篮取出较小结石及泥沙样结石。 探查至胆囊管开口，反复探查确定无结石残留后，连续缝合胆囊底部切口；腹腔镜探查胆囊创面无渗漏、腹腔内无积液后，间断缝合脐旁腹壁切口及脐缘下切口。 对照组：采用四孔法进行传统腹腔镜下胆囊切除术。 所有患者术后禁饮食，常规使用抗生素，密切观察生命体征。

表1 两组基础资料对比(n =49)

1.3 观察指标 围手术期指标： 观察记录两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及胃肠功能恢复时间。

并发症： 观察记录两组术中并发症发生情况，包括出血、胆管损伤、直肠穿孔等；观察记录两组术后并发症发生情况， 包括切口感染、 腹腔感染、胆漏、肺部感染等。

1.4 统计学方法 选择SPSS14.0 软件进行数据分析，计数数据的两两对比采用χ2检验，计量数据两两对比采用成组t 检验， P ＜O.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标对比 所有患者手术顺利，两组手术时间对比无统计学差异(P ＞0.05)；与对照组相比，治疗组的术中出血量、术后住院时间及胃肠功能恢复时间明显较低(P ＜0.05，表2)。

2.2 术中并发症发生情况对比 治疗组术中发生出血1 例，无胆管损伤、直肠穿孔等并发症发生；对照组术中发生出血1 例，胆管损伤2 例，直肠穿孔1例，两组术中并发症发生率无统计学差异，都经过对症处理后好转，无手术失败病例。

表2 两组围手术期指标对比(n =49)

2.3 术后并发症发生情况对比 治疗组术后切口感染、腹腔感染、胆漏、肺部感染等并发症总体发生率明显低于对照组(P ＜0.05，表3)，所有并发症都经过对症处理后治愈。

表3 两组术后并发症发生情况对比(例)

3 讨论

当前由于各种因素的影响，我国胆囊结石的发病率逐年上升。 不过胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，发病机制至今未能完全阐明[4]，有研究认为，胆囊结石形成与胆汁成核、胆固醇代谢异常及胆囊排空功能障碍等因素有关[5]。

在治疗方法中，传统方法是行腹腔镜下胆囊切除，手术治疗成功率比较高，但是术后并发症比较多，对于患者有一定的创伤[6]。 而随着胆囊结石发病的年轻化趋势，很多患者有着强烈的保胆意愿。 胆囊在消化吸收中有重要作用，而胆囊切除后，由于人体不能达到与进食同步的胆汁排泄高峰，有些患者术后会出现胆漏等并发症[7]。 目前，患者对术后生活质量也逐渐重视。 而腹腔镜联合胆道镜手术治疗操作方便，能检查胆囊任何部位，操作通道宽，结石完全清除率高[8]。 本研究所有患者都顺利完成手术治疗，组间对比手术时间无统计学差异(P ＞0.05)，说明两种手术方式治疗胆囊结石的成功率都很高，而同时术中使用胆道镜使得操作更容易，取石更直接。 与对照组相比，本研究治疗组的术中出血量、术后住院时间及胃肠功能恢复时间明显较低 (P ＜0.05)，说明腹腔镜联合胆道镜具有更好的微创性。

有研究显示，腹腔镜联合胆道镜手术对腹腔内脏器影响小，患者胃肠功能恢复快，且可以完整保留十二指肠乳头括约肌的生理功能。 本研究两组术中出血、胆管炎、直肠穿孔等并发症都经过对症处理后好转，无手术失败病例，说明腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆囊结石是切实可行和安全可靠的。 保胆手术完全在腹腔外操作， 无需解剖胆囊三角，避免了胆管损伤的可能。 并且两镜联合手术具有手术切口小的优势，也减少了对肠管的影响，更有利于患者康复[9]。 有研究表明，保胆取石术存在术后复发率高的问题， 而复发率较高的主要原因是结石残留、取胆过程中造成胆囊黏膜损伤或出血导致结石复发[10]，应用腔镜可以全面观察胆囊腔，做到完全、彻底的取净结石，降低了复发率，且术后采取了改善患者不良生活习惯的措施, 如饮食上多喝水、避免高脂饮食，改掉不吃早餐的习惯，可有效避免胆囊结石的复发。

与治疗组相比，本研究对照组术后胆漏、切口感染、腹腔感染及肺部感染等并发症比较多，可能因患者中老年人比较多，同时很多患者病程比较长，自身机体功能有所下降而造成。 而腹腔镜联合胆道镜能发挥更好的微创优势，从而术后并发症比较少。

总之，腹腔镜联合胆道镜在老年胆囊结石患者中的应用能减少对机体的创伤， 促进患者的康复，降低术后并发症的发生，有很好的应用效果。

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