腹腔镜保守治疗输卵管妊娠病理观察＊

刘亚敏，凌 玲，黎秀容（重庆市红十字会医院／江北区人民医院 400020）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约为1%，其中输卵管妊娠占95%，以壶腹部妊娠最多见[1]。近年来，由于对早孕女性的B超、彩超及血人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测率提高，越来越多的患者在输卵管破裂或出现腹腔内出血症状前就能得到诊治。患者可根据自身的病情和意愿选择适合自己的治疗方式。腹腔镜是近年来治疗异位妊娠的主要方法[2-3]。输卵管妊娠治疗的术式发生转变，由根治术逐渐变为保守性手术，如输卵管线形切开取胚术，可以有效地保留患者的生育功能[4]。本研究对本院开展的腹腔镜输卵管妊娠线性切开术保守治疗输卵管妊娠进行研究，观察输卵管保守性手术的病理变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年12月本院收治的43例已完成生育的输卵管妊娠患者。纳入标准：患者35周岁以上，已完成生育，子女健在且无再生育要求，输卵管妊娠且腹腔镜检查输卵管未破裂，生命体征平稳，自愿要求行输卵管切除术。遵循的程序符合本院伦理委员会所制定的人体试验伦理学标准，得到该委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 分别用单极或双极电凝，行线性切开、取胚、止血，专人负责取病理标本后，行患侧输卵管切除，取切除输卵管标本43例做电镜观察病理变化。

1.2.2 标本取材 腹腔镜手术设备采用德国的STORZ设备，术前常规备皮导尿，不予灌肠。取脐孔为第一穿刺点，进腹后，直视下建立CO2人工气腹（压力12mm Hg，流速2L／min）。探查盆腹腔情况后，取头低臀高位，或膀胱截石位，在左下腹同侧建立2个0.5cm的操作孔，钳夹牵拉患侧输卵管近端暴露病灶，清理病灶周围积血，单极（单极电凝功率：50 W）或双极（双极电凝功率：40W）电凝输卵管妊娠膨大处的对系膜游离缘处，线形切开输卵管3＋cm，钳夹取出机化血凝块及组织物，电凝止血创面。专人负责取病理标本后，清吸盆腹腔，检查创面无出血，关腹。柱形模拟输卵管，黑色部分为管壁所取标本区，沿输卵管纵轴取长方形，长5mm，宽1～2mm，可取多块，以便筛选，电镜室处理时沿红色切割，以便观察，见图1。

图1 输卵管病例取材模式图

用剪刀于活体取材，取下后的标本不做清洗，1min内放入固定液（戊二醛）中，保存于4℃冰箱中（可保存6个月），6个月内送往电镜室。取病变部位（正常取材）戊二醛（2%）固定（1d以上），做1张切片后光镜下定位，区域（1个视野）做电镜。

2 结果

未电凝处输卵管的组织结构正常，电凝处上皮破坏，无正常组织结构。电凝处边缘细胞线粒体肿胀，线粒体嵴变短，稀疏甚至消失，部分线粒体空泡化，染色质边集，部分纤毛脱落，基底膜完整，见图2。

图2 腹腔镜术后输卵管组织病理电镜图

3 结论

精子经子宫颈到达输卵管壶腹部与卵子相遇形成受精卵。受精后30h，受精卵随输卵管蠕动，受输卵管上皮纤毛推动向子宫腔方向移动，在宫内着床[5]。输卵管结构与功能是否正常，成为能否正常受孕的必要条件[6]。输卵管纤毛上皮属不稳定细胞，这类细胞持续不断增殖以代替衰亡或破坏的细胞，其构成的组织超过1.5%的细胞处于分裂期，有相当强的再生能力[7]。当输卵管黏膜受损或缺损时可由创缘或底部的基底细胞分裂增生，向缺损中心迁移，来修复创面[8]。

术中以患者输卵管最膨胀和严重的部位为切入点，钳夹取出机化血凝块及组织物，同时将存留的杂质及血块清理后电凝治疗和止血[9]。本研究通过腹腔镜术后切除取材的输卵管用于电镜观察，发现未电凝处输卵管的组织结构正常，电凝处上皮破坏，无正常组织结构。电凝处边缘细胞线粒体肿胀，部分线粒体空泡化，染色质边集，部分纤毛脱落，基底膜完整。因此腹腔镜输卵管线性切开术对输卵管的损伤是有局限性的，在电凝的边缘处仍有完整的基底膜，为输卵管术后的修复提供了物质基础。如有输卵管活动性出血较多的，可暂时外翻暴露输卵管腔，先冲洗创面，找准出血点，钳夹电凝止血，避免盲目止血令输卵管受到破坏。

大量腹腔镜检查再次证明，输卵管有很强的再生修复能力。损伤破坏的输卵管可由周围正常的输卵管组织爬行修复，甚至留在原位的“输卵管碎片”也可再生，形成有功能的输卵管[10]。因此腹腔镜下输卵管线性切开保守手术术后再次妊娠率高，不增加重复异位妊娠率[11-12]。对有生育要求的年轻输卵管妊娠患者行腹腔镜输卵管线性切开保守手术可提高术后受孕率。

[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：70-71.

[2] 邓克红，黄冬梅.腹腔镜在输卵管妊娠中的应用[J].医药论坛杂志，2008，29（19）：16-17.

[3] 冷金花，朗景和.腹腔镜在异位妊娠治疗中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：204-205.

[4] Ego A，Subtil D，Cosson M，et al.Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy[J].Fertil Steril，2001，75（3）：560-566.

[5] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：110.

[6] Kjellberg L.Reproductive outcome after surgical treatment of ectopic pregnancy[J].Gynecol Obstet Invest，2000，49（4）：227-230.

[7] 李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：22.

[8] 陈杰，李甘地.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：38.

[9] Shalev E，Yarom I，Bustan M，et al.Transvaginal sonography as the ultimate dignostic tool for the management of ectopic pregnancy：experience with 840cases[J].Fertli Steri，1998，69（1）：62-65.

[10] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：6.

[11] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：264-288.

[12] 汪炼，凌玲，凌萝达，等.腹腔镜治疗休克型输卵管妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志，2002，18（5）：301-303.