153例辅助生育患者孕中期唐氏筛查结果分析＊

赵 丽，肖建平，杨 岚，吴金保，唐 叶

（南京医科大学附属无锡妇幼保健院产前诊断中心，江苏无锡214000）

目前临床上最常用的产前筛查唐氏综合征的方法是妊娠中期三联筛查法，即孕中期检测孕妇甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）、游离雌三醇（uncojugated estriol，uE3）的水平，并结合孕妇其他相关因素如年龄、体质量、孕周、糖尿病史、吸烟史等综合分析，计算出分娩唐氏综合征患儿的概率。因辅助生殖技术受孕可影响母亲血清标志物水平，故许多人质疑唐氏筛查在辅助生育人群中的临床应用价值。本研究旨在通过回顾性分析本院153例辅助生育患者孕中期唐氏筛查结果及妊娠结局，来探讨孕中期唐氏筛查在辅助生育患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011～2012年间通过辅助生育技术成功妊娠的孕妇153例为辅助生育组，年龄23～38岁，均植入2枚胚胎（包括新鲜胚胎及冷冻胚胎移植），移植后1个月B超证实存活1枚；并取同期自然妊娠且单胎妊娠的孕妇150例为自然妊娠组，年龄21～36岁。

1.2 方法

1.2.1 唐氏筛查 所有研究对象均怀孕15～20＋6周，采用时间荧光免疫分辨法进行血清标志物AFP、uE3、β-HCG 3项指标进行检测，将三联指标测定值输入唐氏综合征风险计算软件，结果以1／270为高危切割值，≥1／270确定为唐氏筛查高风险。

1.2.2 结果处理 对于唐氏筛查高风险孕妇经遗传咨询后自愿签订产前诊断同意书，于18～24周在B超引导下行羊膜腔穿刺术抽取羊水20mL，送实验室培养，适时收获细胞，经滴片后G显带分析胎儿染色体核型，每例分析25个分裂相。拒绝有创产前诊断者行无创基因分析，采集孕妇外周血5mL于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采血4h内进行血浆分离，送至深圳华大基因公司，提取血浆中游离DNA，PCR扩增，高通量检测，将测序结果进行生物信息学分析，得出胎儿发生染色体非整倍体的风险率，低风险为正常结果，高风险为异常结果，异常结果行羊水穿刺证实。

1.2.3 妊娠结局 对所有接受产前筛查的孕妇追踪妊娠结局。新生儿由本院新生儿科医生对其做常规体格检查。对可疑的唐氏综合征患儿，行染色体核型分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用±s表示，组间比较采用t检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

辅助生育组中筛查出唐氏高危孕妇9例，其中7例21三体高风险，2例神经管缺陷风险度（NTD）高风险，筛查阳性率为5.88%。7例21三体高风险患者中3例接受了羊水穿刺有创产前诊断，其中1例胎儿染色体核型为21三体，2例胎儿染色体核型未见明显异常，4例拒绝有创产前诊断，行无创基因分析均提示21三体低风险，但后期B超诊断1例胎儿为盆腔异位肾，1例胎儿为室间隔缺损。2例筛查NTD高风险者随访胎儿无明显异常。除1例患者胎儿确诊为唐氏综合征中孕期行引产外，其余所有病例均随访未见唐氏综合征及神经管畸形患者出现，唐氏筛查假阳性率5.26%（8／152）。另外辅助生育组9例唐氏筛查异常结果中检测出3例异常胎儿（包括B超诊断出的异常），异常胎儿检出率33.33%，144例唐氏筛查低风险者仅检测出1例胎儿轻度脑积水，唐氏筛查高风险的胎儿异常检出率明显高于唐氏筛查低风险者。

自然妊娠组中筛查唐氏高危孕妇8例，其中7例21三体高风险，7例患者全部行羊水穿刺，胎儿染色体均正常。另外1例NTD高风险，患者孕22周行胎儿高危B超检查提示胎儿脊柱裂予以引产，筛查阴性病例随访新生儿均未见异常，筛查假阳性率4.70%（7／149），低于辅助生育组（P＜0.05），两组单项指标见表1。

表1 辅助生育组与自然妊娠组孕中期唐氏筛查单项指标中位数值（MOM）结果（±s）

表1 辅助生育组与自然妊娠组孕中期唐氏筛查单项指标中位数值（MOM）结果（±s）

组别 n β 02 2自然妊娠组150 1.016 0±0.635 5 1.248 0±0.361 8 1.304 0±0.497 9 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05-HCG uE3 AFP辅助生育组153 1.476 0±0.652 6 1.072 0±0.466 8 1.116 0±0.5

3 讨论

自1978年第1例试管婴儿诞生以来，人类通过辅助生育出的婴儿已超过300万[1]。有文献报道，辅助生育技术子代出生缺陷发生率较自然妊娠子代增加40%[2]。如何产前筛查及正确诊断出生缺陷儿，避免异常患儿的出生对提高人口质量有着重要的意义。目前临床上常用的产前筛查方法是孕中期唐氏筛查，即检测孕妇血清中AFP、β-HCG、uE3的水平，分别计算出胎儿患唐氏综合征、18三体综合征和胎儿神经管缺陷的概率。

AFP是一种主要由胎儿肝脏产生的相对分子质量大约为68×103的蛋白，AFP可以通过胎盘屏障及胎儿的膜屏障进入母亲血清中，怀有开放性神经管缺陷儿的孕妇血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%。在孕妇怀有唐氏综合征胎儿时，母体血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，即AFP MOM＜0.67。β-HCG在母体血清中的水平在妊娠8～10周时达高峰期，然后在18～20周时下降到稳定水平，怀有唐氏综合征胎儿的母亲血清中β-HCG的含量在妊娠中期平均为正常妊娠的2.08倍。uE3是妊娠的高度特异性标记物，几乎全部用于合成uE3的雄激素都是来自胎儿。怀有唐氏综合征胎儿的母体血清uE3的水平比正常妊娠平均低29%。母亲血清AFP MOM＜0.6，β-HCG MOM＜0.55及uE3MOM＜0.5，它可检出约60%～80%的18三体胎儿。

随着辅助生育技术诞生人口的增加，孕中期唐氏筛查的准确性也引起人们的关注。有学者认为辅助生育患者因其受孕方式与自然妊娠不同，可能影响胎儿胎盘内分泌代谢，从而影响孕中期唐氏筛查结果的准确性[3]。但Rice等[4]却认为孕中期唐氏筛查假阳性率在辅助生育及自然妊娠两组间差异无统计学意义。本研究辅助生育组筛查阳性率为5.88%，与国内自然妊娠患者唐氏筛查结果分析报道一致[5]，假阳性率5.26%，较国内报道的自然妊娠唐氏筛查假阳性率高[6]。原因可能是辅助生育技术引起孕中期β-HCG水平升高，从而影响唐氏筛查准确性[7]。本文结果与其他研究一致，冷冻胚胎移植受孕者的β-HCG MOM有显著升高[8]。β-HCG增高的原因可能有2个：（1）辅助生育患者早孕期孕激素的补充和黄体支持导致胎盘分泌β-HCG增多[9-10]；（2）可能是辅助生育患者胎盘形成不良，导致滋养细胞功能的改变，从而引起β-HCG水平的改变[11]。另外有研究表明，辅助生育孕妇较自然妊娠孕妇孕中期雌激素水平下降，而β-HCG升高，故孕中期筛查阳性率增加，但是雌激素降低的原因不详[12]。本文两组人群孕中期uE3水平差异无统计学意义，尚需要扩大样本进一步研究。

综上所述，孕中期唐氏筛查对减少染色体病患儿出生和预测不良妊娠有重要意义，但在辅助生育患者中，因其受孕方式与自然妊娠不同，唐氏筛查假阳性率增加，故目前尚需要大样本的研究，以获得特殊人群各项血清学筛查指标的正常值范围，从而提高筛查的准确性。

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