CTA及动态血清S-100B蛋白检测对SAH患者脑损害程度及脑血管痉挛的评价作用＊

韦英海，吴振宏，欧阳强，李松柏

（1.广西民族医院神经内科，南宁530001；2.中国医科大学附属第一医院神经内科，沈阳110001）

原发性蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见的脑血管疾病，该病患者的颅内通常会发生一系列生理病理变化。其中脑血管痉挛（CVS）是继发脑缺血最常见且最严重的的病理变化之一，它也是SAH致残和致死的最主要原因[1]。影像学检查在其诊断及鉴别诊断中有重要的作用。SAH患者一般采用Hunt-Hess分级法对其临床状态进行分级，这样便于选择最佳的手术时机，正确判断患者的预后。S-100B蛋白是一种水溶性的蛋白，若人体的血脑屏障受到损伤，这种蛋白便可透过血管，再进入脑脊液和细胞间液中[2]。因此将S-100B蛋白作为神经特异性标记物，用于评估中枢神经系统受损的程度和判断病情意义重大。本文应用多层螺旋CT血管成像（CTA）对患者进行诊断，并动态检测SAH患者的血清S-100B蛋白水平，研究其在SAH患者脑损害程度及在脑血管痉挛评价中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经院伦理委员会批准，选取广西民族医院2008年3月至2012年8月166例SAH患者为研究对象，男80例，女86例。年龄41～78岁，平均（54.4±6.7）岁，均为首次发病。发病后0.5～24h，平均（7.5±1.2）h入院。患者均无外伤史和血液系统疾患病史，主要临床表现为头痛、呕吐及意识障碍等。按照Hunt-Hess分级法[3]分为3组：Ⅰ～Ⅱ级组66例，Ⅲ级组65例，Ⅳ级组35例。按格拉斯哥昏迷（GCS）评分[4]分为3组：其中13～15分组中有55例，9～12分组57例，3～8分组54例。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法 螺旋CT检查采用GE公司的LightSpeed 16排螺旋CT仪。患者取仰卧位、头先进。扫描规格：电压120kV，电流180～200mA，层厚5mm。矩阵512×512，视野25cm×25cm。脑动脉痉挛的诊断参照相应参考文献[5]。

1.2.2 实验室检查方法 分别于患者入院的1、2、3、7d，抽取6mL的空腹肘静脉血检测血清S-100B蛋白。3 000r／min离心0.25h，将离心后得到的血清置于-20℃冰箱中，保存备检。采用酶联免疫吸附实验（ELISA）法测定患者体内血清S-100B蛋白的含量。严格按试剂盒（美国GE公司）使用说明书操作。

1.3 评价指标 评价Hunt-Hess分级、GCS评分与血清S-100B蛋白水平的关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，血清S-100B蛋白水平的比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA检查结果 共检出119处动脉瘤，发病部位包括基底动脉环82个；大脑前动脉A2段3个，A3段4个；颈内动脉虹吸段12个；大脑中动脉M1段8个，M2段7个；椎基底动脉段2个，小脑上动脉1个。动脉瘤直径最小1.5mm，最大11 mm，平均（3.6±1.3）mm。图1～3均为随机选取的患者CTA检查的结果。

图1 CTA动脉瘤

图2 常规CTA矢状位MIP图

图3 CTA动脉、载瘤动脉、颅骨关系图

2.2 Hunt-Hess分级与血清S-100B蛋白水平的关系 在入院后的1、2、3、7d，随 Hunt-Hess分级级别升高，S-100B蛋白水平增高越明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 Hunt-Hess分级与血清S-100B蛋白水平的关系（±s，μg／L）

表1 Hunt-Hess分级与血清S-100B蛋白水平的关系（±s，μg／L）

-：无数据；a：P＜0.05，与Ⅰ～Ⅱ级组比较；b：P＜0.05，与Ⅲ级组比较。

1d 2d 3d 7dⅠ～Ⅱ级组别 n 0.05 66 0.71±0.11 0.78±0.19 0.88±0.15 0.62±0.09Ⅲ级 65 1.17±0.14a1.33±0.14a1.77±0.22a0.84±0.14aⅣ级 35 2.12±0.23ab 2.34±0.13ab 2.55±0.18ab 1.97±0.06ab F- 965.87 1 086.46 973.35 1 888.88 P- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜

2.3 GCS评分与血清S-100B蛋白水平的关系 随着GCS评分的降低，S-100B蛋白水平增加越明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 GCS评分与血清S-100B蛋白的关系（±s，μg／L）

表2 GCS评分与血清S-100B蛋白的关系（±s，μg／L）

55 0.63±0.17 0.66±0.15 0.72±0.12 0.44±0.15 9～12分 57 0.95±0.25a1.17±0.24a1.44±0.12a0.77±0.15 1d 2d 3d 7d 13～15分组别 n a

续表2 GCS评分与血清S-100B蛋白的关系（±s，μg／L）

续表2 GCS评分与血清S-100B蛋白的关系（±s，μg／L）

-：无数据；a：P＜0.05，与13～15分组比较；b：P＜0.05，与9～12分组比较。

1d 2d 3d 7d 3～8分 54 1.87±0.23ab 2.08±0.24ab 2.45±0.13ab 1.87±0.23组别 n ab F - 467.77 612.80 2 703.39 988.32 P- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

动脉瘤性SAH是由于脑内动脉瘤破裂，颅内或椎管内的蛛网膜下腔被血液充满所引起的综合征。这一疾病主要的出血部位在前纵裂、侧裂池、环池或鞍上池。患者单发动脉瘤初次破裂的病死率约为10%～14%[6]。患者动脉瘤再次破裂的病死率相比更高。因此，早期诊断准确性、治疗的及时性和有效率有利于提高其治愈率和生存率，这是目前全球性的医疗保健课题。

数字减影血管造影（DSA）能够较为准确地诊断患者是否为脑动脉瘤，但DSA属于有创检查，辐射剂量大，一定比例患者会存在不良反应，且血管壁及其周围组织病理变化不能直接被观察到[7]。近年，CTA日趋发展成熟，它具有低价、无创伤、安全和便捷的优点，可通过将碘对比剂快速注射到周围静脉，使所需检查部位的靶血管内充盈造影剂，并在充盈的高峰期采取连续多层螺旋CT扫描，可获得二维和三维脑血管CT图像，多角度观察脑血管的形态构造，为正确诊断出蛛网膜下腔出血的病因提供更全面的信息，具有巨大的临床应用价值。CTA具有图像采集信息量大、无创、操作简捷等特点[8-9]，对动脉瘤的形态大小、动脉瘤血栓形成、与颅骨的空间关系、与载瘤动脉夹角明显优于DSA。

临床在血管痉挛检测上发现，CTA对于近端脑血管、重度的血管痉挛检测敏感性和准确性较高，对于远端脑血管、轻及中度痉挛的检测能力则明显下降[10]。因此CTA结果还不是单独诊断脑血管痉挛的标准。虽然DSA作为SAH后血管痉挛的金标准，但由于该方法具有一定的风险，人们一直在研究一些风险小的无创的检验方法。影像学检测越来越多地受到关注，但由于还没有统一的标准，再加上很多医院受到仪器的限制，无法广泛普及。生活指标的检测在取样及检测手段上都具有临床广泛推广的优势。S-100B蛋白是由星形胶质细胞分泌的分子量较小的钙离子结合蛋白，易透过血脑屏障。在生理状态下，S-100B蛋白具有神经营养作用，刺激神经轴突生长，促进损伤修复。但高水平的S-100B蛋白具有神经损害性，可诱导神经元和胶质细胞凋亡，正常人血清中不易检出[11-12]。临床上对此指标在脑损伤的评价及其在预后诊断中的价值展开了大量的研究，以期为评估判定损伤程度提供可靠的参考依据。Lefranc等[13]用免疫组织化学法测定SAH大鼠模型中引起血管痉挛的S-100蛋白家族时发现，S-100B蛋白水平显著升高。S-100B蛋白与脑血管痉挛存在一定的关系，发病48h之内的SAH患者，若S-100B蛋白水平显著升高，则易引起继发性脑血管痉挛，S-100B蛋白水平持续增高暗示着缺血性损伤，它是反映脑血管痉挛重要的生化指标，很可能引起新的脑损伤[14]。SAH患者的脑细胞受到损坏后，神经胶质细胞和脑细胞更多的分泌S-100B蛋白，使血浆、脑脊液中S-100B蛋白水平增高。检测血清中S-100B蛋白水平、脑脊液中S-100B蛋白的水平能评估继发性脑损害的严重情况，这些实验数据也为预后评估提供了检测依据，为临床及时医疗干预及病情预后的判断提供了有效手段[15-16]。Hunt-Hess分级能够一定程度地反映脑组织的损伤情况，GCS评分也能反映脑组织的损伤情况，是中枢神经系统继发性损伤重要的生物学指标。Hunt-Hess分级越高，GCS评分越低暗示着继发性脑损伤或脑细胞损伤越严重，发生凋亡或坏死程度越高。

综上所述，采用CTA来诊断SAH的病因，有着无创、快速、简便的优点。CTA能够显示周边血管之间的关系和血管三维结构，便于选择最佳的治疗方法及评估难度。而S-100B蛋白是种水溶性蛋白，检测血清中S-100B蛋白水平、脑脊液中S-100B蛋白水平能评估继发性脑损害的严重情况。因此，动态监测S-100B蛋白是SAH预后的重要预测因子。由于本研究样本量小，S-100B蛋白在评价SAH后脑损害的临界值的界定还有待于多地区大样本的深入研究。

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