国产药物支架对CHD 小血管介入术的疗效观察

李 丹，林海龙，何 蓉，李清福，姚德厚

随着冠心病介入技术的不断发展和完善，越来越多的冠心病患者从中获益。 既往研究显示，获益与病变冠脉直径大小有关，直径大获益大，直径小获益相对较小。 相对大血管而言，小冠脉介入治疗患者易发生急性再闭塞和晚期再狭窄等并发症。 有报道[1]，直径≤2.75 mm 冠脉小血管病变再狭窄的发生率达35%。 小冠脉病变常见于老年、 糖尿病、女性、多支病变、既往心肌梗死等患者，占临床介入病例数的50%[2]。 毫无疑问，小冠脉病变的介入治疗同样是冠脉介入治疗的主战场。 药物洗脱支架能有效降低经皮冠状动脉介入术（PCI）后再狭窄及再次血运重建率，目前认为，选择合适的药物支架是解决小冠脉病变并发症多的重要措施。 进口XIENCEV药物支架被公认是目前效果最好的药物支架之一，有研究显示[3]，其1 年再次血运重建率仅3.8%。与进口支架相比，国产支架具有价格优势，目前应用日渐广泛。 本研究以进口XIENCEV 药物支架为对照，观察国产药物洗脱支架（Firebird）对冠脉小血管病变患者的介入疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 连续入选2012 年6 月～2013年12 月我院行冠脉介入治疗的冠心病患者， 包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛。 入选标准：靶病变血管直径＞2.0～2.75 mm， 狭窄程度≥70%。 排除标准：（1）心源性休克；（2）肝肾功能不全；（3）凝血功能障碍；（4）不适合置入药物支架。

1.2 病例资料 共入选109 例冠状动脉造影示小血管病变患者，所有患者均签署知情同意书，获得本院医学伦理委员会的批准。 根据患者入选编号，采用随机数字表分为Firebird 组和XIENCEV 组。其中Firebird 组58 例（男20 例）， 置入Firebird 支架[微创医疗器械（上海），国家批准文号：03231349]共109 枚，平均年龄（64.2±10.1）岁；稳定型心绞痛10例，陈旧性心肌梗死10 例，不稳定性心绞痛38 例。XIENCEV 组51 例（男22 例），置 入XIENCEV 支架[雅培制药有限公司 （美国）， 国家批准文号：402284N]共95 枚，平均年龄（66.7±10.3）岁；稳定型心绞痛12 例，陈旧性心肌梗死8 例，不稳定性心绞痛31 例。 两组一般临床资料比较均无统计学差异（P ＞0.05，表1）。

表1 两组临床基线资料比较

1.3 方法

1.3.1 术前和术后药物治疗 介入治疗前， 常规顿服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg；术后常规应用磺达肝葵钠2.5 mg，1 次/d，2～3 d； 口服氯吡格雷75 mg/d， 阿司匹林100 mg/d， 氯吡格雷至少1年。其他药物，如他汀类、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）等依病情和指南要求等给予。

1.3.2 冠脉介入治疗操作 两种支架的置入操作步骤相同，均由同一组医护人员完成。 常规行冠脉造影检查后，按标准方法行冠脉内支架术。 选用6F导引导管，主要是左冠导管（XB）、多功能导管（AL）和右冠导管（XBRCA）等。 根据病变血管的特点，选择不同材质的导丝，如Runthgh、Miracle、Pilot。 两组均选择支架直径2.25、2.5 和2.75 mm； 根据支架贴壁情况给予8～16 atm 扩张1～2 次，每次5～10 s。若长病变，需2～3 个支架重叠置入，支架重叠约3 mm。 病变血管开通后，复查造影残余狭窄≤20%，TIMI 血流3 级，无夹层及血栓等并发症，为血运重建术成功。

1.4 随访及观察指标 术后随访10 个月～1 年，主要观察术后心绞痛症状、 主要心脏不良事件、再狭窄及支架内血栓等。 心绞痛定义为随访期间出现增加心肌耗氧量时诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟后缓解。 主要心脏不良事件指心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病变血管冠脉介入术后的支架内再狭窄等。 再狭窄定义为大于50%直径的狭窄。 支架内血栓定义为如下3 种情况之一：（1）PCI 术后24 h 内（即急性血栓）。 （2）术后30 d 内出现不明原因的死亡或支架术后任何时间内发生支架置入冠脉血管所支配心肌的缺血改变（即亚急性血栓）。 （3）冠状动脉支架术30 d 后任何时间内发生难以解释的死亡（即晚期血栓）。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验。计数资料组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组支架情况比较 两组均无急性血栓及复流，手术即刻成功率100%，靶血管前向血流均达到TIMI 3 级。 58 例Firebird 组 共 置 入Firebird 支 架109 枚， 51 例XIENCEV 组中共置入支架95 枚，两组平均靶血管直径、长度、扩张压力、多支小血管病变无统计学差异（P ＞0.05，表2）。

表2 两组冠状动脉造影特点及支架置入比较[n（%)]

2.2 两组术后随访比较 两组均无迟发性支架内血栓， 随访中两组心绞痛症状无统计学差异 （P ＞0.05），国产支架内再狭窄率为3.4%，进口支架再狭窄率为3.9%，两组支架内再狭窄率比较无统计学差异（P ＞0.05）。 见表3。

表3 两组术后随访比较[n(%)]

3 讨论

已有研究发现，小血管病变多发生于糖尿病、多支病变、老年女性、多次心肌梗死、冠脉搭桥术等，尤其合并上述因素的小血管冠脉介入术后容易发生再狭窄，再狭窄的机制主要包括血管弹性回缩、血栓形成，内膜过度增生及血管重塑。文献报道[4]进口支架置入直径2.25～2.5 mm， 长度24～34 mm 的小血管后，无心肌梗死及血栓的发生，再狭窄率较小。 临床中，随着药物洗脱支架的不断发展，对于不同病变治疗，如弥漫长病变、钙化病变、分支病变、慢性闭塞病变、左主干病变、多支病变等，取得了满意的疗效。 冠心病患者置入药物洗脱支架后，可改善心肌缺血，改善心绞痛症状。 有文献报道[5]，直径≤2.75 mm 的小血管病变PCI 术后的心脏事件率高。 但Hermiller 等[6]研究提示，XIENCEV 支架治疗直径≤2.5 mm 的小血管冠状动脉病变， 即刻效果良好，可减少冠脉支架术后临床不良事件的发生。 得出上述不同结论的原因是多方面的，包括病例的选择及术者的不同技巧，球囊、支架与血管直径比例的选择（充分的球囊扩张可以降低再狭窄）。 术前血管腔越小，术后再狭窄及亚急性血栓发生率越高，尤其合并高血压及糖尿病患者， 雷帕霉素的进口支架可显著减少支架内再狭窄。Ortolani 等[7]研究发现，用雷帕霉素药物释放支架治疗小血管病变，可减少再狭窄。雷帕霉素药物洗脱支架能有效抑制平滑肌细胞， 抑制重金属离子释放和炎症反应，利于血管内皮化，降低再狭窄。 微创医疗器械有限公司设计的Firebird 雷帕霉素药物洗脱支架采用316L 不锈钢经激光切割而成，交替排列的大、小正旋波，大正旋波提供良好的支撑力，小正旋波提供足够的柔顺性[8]。 选择国产或进口支架除了经济原因外， 应考虑再狭窄等问题。 本研究主要分析国产及进口药物涂层支架的临床疗效，针对我国的国情，选择国产支架更适合我国的医疗条件。

本研究中109 例患者分别选择国产或进口药物涂层支架，随访10 个月～1 年，两组在急性和亚急性支架内血栓、再发心绞痛、支架内再狭窄等心脏事件方面无明显差别， 表明国产Firebird 支架与进口XIENCEV 支架在治疗小血管病变， 改善心绞痛症状及再狭窄方面取得了相同的疗效，Firebird 支架适合中国患者的小血管狭窄病变的介入治疗。 但本研究样本较少，观察时间较短，有待临床中更多的样本研究证实。

综上所述，国产Firebird 支架经济、安全、有效，适合国内普通患者的选择，值得推广。

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