氧合器更换的体外循环模拟训练意义

周荣华，熊际月，秦 臻，谭赵霞，罗 明，李 崎

氧合器更换的体外循环模拟训练意义

周荣华，熊际月，秦 臻，谭赵霞，罗 明，李 崎

［摘要］：目的 通过对体外循环氧合不良及氧合器更换进行模拟训练，旨在规范体外循环中氧合不良的处理流程、氧合器更换的操作流程，从而提高体外循环团队对于氧合器故障的处理能力。方法 8名具备1年以上体外循环临床经验的体外循环学员参与本模拟训练，包括首次训练及1月后的重复训练。通过设计体外循环中氧合不良的场景，指导老师带领学员共同讨论氧合不良的处理流程，并训练学员更换氧合器。记录各学员氧合器更换所需时间，并对学员的临床思维、操作技术及交流互动各方面的表现进行综合评分。结果 与首次训练相比，1个月后重复训练后，体外循环学员的综合评分显著提高［（4．63±0．52）vs（3．0±0．76），P＜0．05］，氧合器更换所需时间显著缩短［（152．4±18．8）s vs（381．0±70．1）s，P＜0．05］。结论体外循环模拟训练有助于规范体外循环氧合不良的处理流程和氧合器更换的操作步骤，降低氧合器更换所需要的时间，提高团队处理氧合器故障的能力。

［关键词］：体外循环；不良事件；氧合不良；氧合器更换；模拟训练

作者单位：610041成都，四川大学华西医院麻醉科

Oxygenator change：the value of cardiopulmonary bypass simulation training

Zhou Rong－hua，Xiong Ji－yue，Qin Zhen，Tan Zhao－xia，Luo Ming，Li Qi
Department of Anesthesiology，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

Corresponding author：Li Qi，Email：liqimd＠sohu．com

［Abstract］：Objective The simulation training of oxygenation failure and oxygenator change was conducted to standardize the process of handling oxygenation failure and oxygenator change during cardopulmonary bypass（CPB），and to improve the ability of the perfusion team to dealing with this situation．Methods Eight trainees with at least one year experience of CPB were enrolled，inclu⁃ding the first time training and re－training 1 month later．Setting the scenario of oxygenation failure，the instructor led the team discus⁃sion to identify the most appropriate management of this emergency．The time of oxygenator change of each trainee was recored and a comprehensive score was given according to their performance of each aspects including clinical thinking，operative technique and com⁃munication．Results With the first trainingand enhancement 1 month later，comprehensive scores of the CPB trainees were improved significantly（4．63±0．52 vs 3．0±0．76，P＜0．05），and the time needed for oxygenator change was shortened（152．4±18．8 vs 381．0±70．1，P＜0．05）．Conclusion The simulation training of CPB is beneficial to standardize the process of oxygenation failure and oxygenator change，shorten the time of oxygenator change，and improve the ability of the CPB team in dealing with the oxygenator failure emergency．

［Key words］： CPB；Adverse events；Oxygenation failure；Oxygenator change－out；Simulation training

体外循环是心脏手术的必要辅助过程，体外循环的安全实施直接关系到患者的预后和安全。氧合器是体外循环最重要的组成部分，氧合器故障直接危及患者生命安全［1］，需要在极短的时间内完成处理、甚至更换，已有调查显示，尽管78%的心脏中心制定有氧合器更换的操作流程，但仅有18%的心脏中心对氧合器故障的处理进行模拟训练［2］。本研究通过设计体外循环氧合不良的场景，由指导老师带领体外循环学员共同讨论导致氧合不良的可能因素及处理措施，规范氧合器更换的操作流程，记录各学员氧合器更换所需时间，并对学员的综合表现进行评分，从而评价模拟训练对提高体外循环团队处理氧合器故障的意义。

1 资料与方法

1．1 研究对象及方法 8名具备1年以上体外循环临床经验的体外循环学员参与本模拟训练的研究。为单中心、自身前后对照研究，包括首次训练及1月后的重复训练。

1．2 设备及耗材 体外循环机（Stockert 5）及空氧混合器、体外循环管道（天津塑料研究厂）、膜肺（Medtronic）、动脉微栓过滤器（科威）、管道钳8把。所有耗材均采用成人型，常规装机。体外循环预充：勃脉力A500 ml、血定安1 000 ml，常规预充排气，预充液中加入肝素20 mg抗凝。并滴入数滴红墨水到循环系统中，使得体外环路中液体呈红色，以模拟人体血液。

1．3 体外循环场景设计 模拟患者，男，60 kg，165 cm，诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（重度）、主动脉瓣返流（中度），手术名称：二尖瓣置换、主动脉瓣置换。全身肝素化、体外环路建立后开始体外转流，流量2．4 L／（min·m2），复查血气及ACT，一切正常，降温到33℃，阻断主动脉及上、下腔静脉。待体外循环转流40 min，主动脉阻断35 min时，外科医生正在缝人工机械瓣膜，指导老师告诉学员：目前动脉环路血液颜色暗红，体外循环动脉血气：pH 7．30，PaO265 mm Hg，PaCO240 mm Hg，SaO289%，Hct 0．25，BE－6，Lac 3．8。

1．3．1 制定氧合不良的处理流程 指导老师引导学员对当前场景进行分析讨论，确定目前患者处于低氧血症、代谢性酸中毒。通过小组讨论，分析该氧合不良的各种可能原因及处理流程，对于该患者，当排除所有其它因素后，认为该氧合不良是因为氧合器故障造成的，于是共同讨论并制定氧合器更换的操作流程。见表1。

表1　氧合不良的可能原因及处理方法

1．3．2 氧合器更换的流程 更换氧合器前的准备：①降温或保温：前并行期间保温，主动脉阻断期间则降温；②增加吸入气氧浓度及通气量，增加患者氧供；③通知外科、麻醉医生及巡回护士，以便配合，做好脑保护；④寻求帮助，做好物品准备：新的氧合器、无菌手套、管道钳8把、无菌剪刀、消毒纱布或棉签、根据液平面和Hct决定是否补液或取血。更换氧合器的操作步骤：①取下水箱进、出水管道；②消毒膜肺入口、出口处管道及自循环管道；③停止体外循环：还血停机，并钳夹动、静脉管道；④钳夹管道：氧合器入口、出口及自循环管道（每个位点用两把管道钳钳夹）；⑤取下旧膜肺：戴无菌手套，用无菌剪刀断开上述④钳夹处及自循环管道，取下旧的膜肺；⑥连接新膜肺：依次将上述三处断开的管道及自循环小辫与新膜肺相连接；⑦新膜肺排气：松开膜肺入口、自循环管道上的管钳，自循环排气；⑧排除膜肺出口处气体：松开氧合膜肺出口管道上的管钳，可倾斜膜肺而将膜肺出口管道中的气体排入膜肺，或者通过动脉微栓上的小辫排气；⑨氧气管连接：上述排气的同时，副机将氧气管连接到新膜肺上；⑩开机前检查：排气完毕，固定新膜肺，完成重新开机前的检查；ËJT恢复体外循环：松开动、静脉管道的管钳，开机；ËJU将变温器的水管连接到新的膜肺上。

1．4 模拟训练氧合器更换 按照上述流程，每位学员作为主机进行一次氧合器更换的训练，可请另一位学员做其副机并提供帮助。这样，每次模拟训练，每位学员分别作为主机及副机、有两次参加模拟训练的机会。

1．5 考核指标 记录各学员氧合器更换所需时间（Seconds）。参照Fouilloux［3］制定的体外循环模拟培训评分标准，对学员的临床思维、技术操作及交流互动各方面的表现进行综合评分。见表2。

1．6 统计方法 应用SPSS 17．0统计学软件进行统计学分析。氧合器更换所需时间采用均数±标准差（±s）表示、独立样本t检验，综合评分采用非参数比较的秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

经过两次模拟训练，体外循环学员更换氧合器所需时间明显缩短（P＜0．05），而学员的综合表现评分得到显著提高（P＜0．05），见表3。

表2　学员综合表现评分标准

表3　氧合器更换时间及综合评分对比（±s）

表3　氧合器更换时间及综合评分对比（±s）

首次训练　1月后重复训练　P值氧合器更换时间（S）　381．0±70．1　152．4±18．8　0．005综合评分　3．0±0．76　4．63±0．52　0．022

3 讨 论

随着体外循环安全与质量控制的发展、临床指南的发布，体外循环的安全性得到很大提高。然而体外循环不良事件发生率仍然很高，国内外报道为1／15．6～1／220，导致患者死亡或者严重后果的不良事件高达1／1 453～1／3 220［4－7］。体外循环严重不良事件往往是低概率的紧急突发的危机事件，仅仅靠临床经验的积累不能提高体外循环团队整体处理危机的能力，且会给患者带来危害、甚至危及生命。模拟训练可以在模拟人上训练，通过模拟体外循环各种低概率不良事件的场景，受训人员在不受时间影响、没有压力的情况下，规范地处理各种体外循环不良事件，并可以定期重复训练，从而提高体外循环团队的各种危机处理能力，降低体外循环严重不良后果的发生率［3，8－12］。本临床模拟训练通过模拟体外循环中氧合不良的场景，通过小组讨论，分析氧合不良的可能原因及处理措施，明确在体外循环不同转流时期的处理方案，制定氧合器更换的标准步骤，最后每位参与训练的学员都有机会更换氧合器，且每位学员可以分别扮演主机和副机。通过对学员综合表现进行评分和记录氧合器更换所需时间，可以看出经过两次模拟训练，体外循环学员对于氧合不良和更换氧合器的处理能力显著提高。

欧美诸多心脏中心已经成熟地开展体外循环模拟训练，采用模拟人及计算机模拟软件，能真实地模拟体外循环中患者病理生理变化，可以分为体外循环常规操作的训练、以及体外循环不良事件的模拟［3，8，12－14］。体外循环常规操作的模拟包括体外循环的建立到撤离的全过程，参加训练的人员也不仅仅局限于灌注师，往往心脏外科、麻醉医生及手术室护士都共同参与该模拟［3，12－14］。体外循环不良事件的模拟可以设计多种场景，如静脉回流不畅、动脉气栓、管道脱落、高压报警、液面打空、氧合器故障等［8－10，12－14］。同时，不仅仅是体外循环，体外膜肺氧合（ECMO）的相关模拟在欧美也备受重视［15］。然而在我国，体外循环模拟训练仅仅处于启蒙阶段，阜外心血管病医院率先开展ECMO模拟训练，广东心血管研究所也有专人负责体外循环不良事件的模拟，这有助于促进我国体外循环临床操作规范流程的建立，对于我国体外循环教育事业的发展有积极的作用。

然而，本研究不足之处是模拟训练仅仅限于体外循环团队，而没有纳入心脏外科、麻醉及手术室护士团队，且本模拟没有采用模拟人及计算机模拟软件，对于患者生命体征的呈现不够直观、准确。

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修订日期：（2014⁃09⁃28）

收稿日期：（2014⁃09⁃24）

通讯作者：李崎，Email：liqimd＠sohu．com