非体外循环冠状动脉旁路移植术患者应用自体血回输对围术期游离血红蛋白的影响

石 云，刘 宇，吴海波，孙 昊，王 强，徐 殊，王辉山

非体外循环冠状动脉旁路移植术患者应用自体血回输对围术期游离血红蛋白的影响

石 云，刘 宇，吴海波，孙 昊，王 强，徐 殊，王辉山

［摘要］：目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中应用自体血回输对围术期游离血红蛋白（FHb）的影响。方法 2014年12月至2015年1月间36例行OPCAB的患者随机分为试验组（自体血回输）和对照组，收集围术期FHb及其他临床资料，确定自体血回输对于围术期FHb水平的影响。结果 洗涤式自体血回输机可以显著减少术野回收血液的FHb水平；试验组输入自体血后FHb显著升高，至术后第三天与对照组无显著差异；两组肝、肾功能无显著差异。结论 自体血回输技术可以有效降低术野回吸血液内FHb水平。输入自体血后早期FHb显著升高而后可恢复正常，并且对肝、肾功能无显著影响。

［关键词］：非体外循环冠状动脉旁路移植术；血液回输；游离血红蛋白

作者单位：110016沈阳，沈阳军区总医院心血管外科（石 云、刘 宇、吴海波、孙 昊、王 强、徐 殊、王辉山）

Effect of autologous blood cell salvage on free hemoglobin level of patients un⁃dergoing off－pump coronary artery bypass grafting

Shi Yun，Liu Yu，Wu Hai－bo，Sun Hao，Wang Qiang，Xu Shu，Wang Hui－shan
Department of Cardiovascular Surgery，the general hospital of Shenyang military command，Liaoning Shenyang 110016，China

Corresponding author：Liu Yu，Email：heroliu2000＠sina．com

［Abstract］：Objective To determine the effect of cell salvage on free hemoglobin（FHb）level of patients undergoing off－pump coronary artery bypass grafting．Methods Thirty－six patients who were scheduled for off－pump coronary artery bypass grafting surgery were prospectively randomized to autologous transfusion（n＝18；receiving autologous washed blood transfusion）or placebo（n＝18）．Blood free hemoglobin level and other perioperative clinical data were collected．Results Cell saver significantly lowered FHb level of blood collected fromsurgical field compared with simple filtration．After transfusion，FHb increased significantlyin autologous transfusion group compared with control group and decreased to the normal level at day－3 after operation．Furthermore，no difference in liver and renal function was found between the two groups．Conclusion Cell saver decreased FHb effectively．After autologous blood transfu⁃sion，blood FHb could increase and restore normal level in the early postoperative stage．

［Key words］： Off－pump coronary artery bypass grafting；Autologous transfusion；Free hemoglobin

自体血回输技术由于可以降低非体外循环冠状动脉旁路移植（off－pump coronary artery bypass graft，OPCAB）术后患者的输血风险，目前正广泛应用于临床［1－2］。笔者之前的研究也发现应用自体血回输可以显著提高OPCAB患者术后早期的红细胞比容（Hct）［3］，临床应用效果明显。然而，研究过程中也同时也发现有一些患者术后出现血红蛋白尿的现象，对此笔者进行了OPCAB围术期游离血红蛋白（free hemoglobin，FHb）的相关研究，报道如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料 2014年12月至2015年1月期间沈阳军区总医院心血管外科单一手术医师连续36例成人择期行OPCAB的患者，男30例，女6例，年龄（63．00±8．19）岁，体重（69．22±12．01）kg，随机分为试验组和对照组，试验组术中应用自体血回收术野余血，并在手术结束前回输患者体内。排除标准为术前有肝、肾功能障碍，术前使用主动脉内球囊反搏，有过敏史以及需在体外循环下行CABG或术中需中转体外循环等。

1．2 麻醉方法 两组患者术中采用相同的麻醉方法。术前30 min肌肉注射吗啡10 mg，东莨菪碱0．3 mg。入手术室后监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）和右桡动脉血压。麻醉诱导后经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，采用以舒芬太尼为主的全静脉麻醉：麻醉诱导舒芬太尼10 μg／kg、咪达唑仑0．1 mg／kg、哌库溴铵0．1 mg／kg；麻醉维持：丙泊酚5～10 mg／（kg·h）、舒芬太尼（8～15 μg／（kg·h）、咪达唑仑3～5 mg／（kg·h）、哌库溴铵间断静脉注射维持肌松。

1．3 血液回收 采用Dideco自体血液回收机，225 ml洗涤罐。术前按照操作规程组装血液回收机装置和生理盐水冲洗装置。术中按照每100 ml回收血滴注10～20 ml肝素盐水（肝素浓度30 U／ml，5∶1）调节肝素盐水流速，带储血罐内回收血液＞800 ml或闭合胸骨前开始洗涤并将清洗后的红细胞注入储血袋备用。

1．4 数据采集 采集术中回收自体血量，患者术前、手术结束、术后1 d游离血红蛋白；术前、术后第一天、第三天和第六天、出院前的总胆红素、游离胆红素、肝、肾功情况；术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间等；试验组另记录术中吸引血液洗涤前后及患者输注自体血前后血浆游离血红蛋白。

1．5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17．0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2检验。P＜0．05为有显著性差异。

2 结 果

2．1 全组无死亡，两组患者术前、术中和术后一般情况差异均无统计学意义（P＞0．05）；术后肝、肾功能检查未见显著差异。见表1、2。

2．2 试验组与对照组相比，术前、手术结束前（试验组为输注自体血后）、术后1 d FHb结果表明，术前两组患者FHb无差异，输注自体血后FHb开始显著增高，从术后1 d后下降，到术后第三天即可恢复到正常范围，但试验组FHb水平仍显著高于对照组。此外，研究结果表明，术中回吸血液红细胞破坏明显，经过自体血回输装置洗涤后可以有效清楚破坏的红细胞，但FHb水平仍显著增高。见表3。

表1　两组患者术前、术后一般情况比较表（±s）

表1　两组患者术前、术后一般情况比较表（±s）

项目　　试验组（n＝18）　　对照组（n＝18）　P值　t／X2年龄（Y）　63．19±8．27　62．84±8．05　0．898　0．128男／女（n）　14／4　16／2　0．800　0．371体重（kg）　66．95±13．93　71．23±7．92　0．266　1．131高血压（n）　8　11　1．003　0．317既往心肌梗死（n）　5　7　0．500　0．480术前射血分数（%）　56．28±6．57　56．15±6．22　0．951　0．061桥血管数量（n）　2．76±0．71　2．81±0．61　0．822　0．226呼吸机使用时间（h）　10．28±6．45　8．76±4．24　0．409　0．835 ICU停留时间（d）　35．90±47．21　21．15±6．28　0．197　1．314累计引流量（ml）　573．33±219．66　499．23±222．50　0．321　1．005住院时间（d）　10．70±1．97　10．00±2．48　0．355　0．937

3 讨 论

多数研究认为，自体血回输技术的应用可以减少心脏手术围术期异体血的使用［4］，笔者之前的研究结果虽然未能提示显著减少异体血使用，但仍表明可以提高术后患者的Hct，并且不增加患者经济负担［3］。同时，笔者的研究中发现应用自体血回输的部分患者术后出现血红蛋白尿现象，这表明回输的自体血本身可能存在一定的红细胞破坏，因而导致了这样的临床结果。因此，本研究旨在通过随机对照研究比较应用自体血回输后OPCAB患者围术期FHb的变化情况，以评估该技术是否对于预后有消极影响。研究结果表明：应用自体血回输对于患者的预后（包括呼吸机使用时间、ICU停留时间、胸管引流量、术后住院时间等）无明显影响。游离血红蛋白是指血浆中血红蛋白的含量，正常人体血浆FHb的浓度在0～50 mg／L，当存在血管内溶血、红细胞被破坏时血浆FHb会明显升高，因此，血浆FHb水平可以用于判断红细胞的破坏程度［5］。OPCAB手术中的术野回吸血液由于负压吸引形成很高的剪切力，红细胞有一定程度的破坏，本研究的结果表明通过使用自体血回输装置洗涤回吸的血液可以显著减少其FHb的含量。即使如此，洗涤后的红细胞中FHb含量仍处于较高水平，回输体内后会造成血浆FHb的显著增高，并且一直持续的术后第3天恢复至正常水平。FHb可引起自由羟基的产生和脂质过氧化反应，导致组织损伤［2］。血浆中的FHb主要通过与结合珠蛋白结合后输送至肝脏分解，因此，可能对肝脏造成一定的损伤，笔者的研究结果也发现，试验组的肝功能指标与对照组相比有增高趋势，总胆红素与游离胆红素增高较明显，其中游离胆红素增高主要是由于清除FHb引起。

表2　两组患者术后肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素变化情况表（±s）

表2　两组患者术后肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、胆红素变化情况表（±s）

项目　　分组　　试验组（n＝18）　对照组（n＝18）　P值　t／X2肌酐（mmol／L）　　术前　74．81±13．76　 82．95±17．22　0．126　1．567 1 d　79．25±12．91　 85．69±18．82　0．229　1．224 3 d　76．82±14．69　 85．00±19．86　0．169　1．405 6 d　78．32±20．07　 82．37±19．31　0．541　0．617 ALT（U／L）　　术前　32．33±18．31　 25．52±12．07　0．196　1．317 1 d　39．76±28．37　 29．00±10．92　0．142　1．502 3 d　26．15±13．86　 25．00±12．09　0．792　0．265 6 d　19．61±10．24　 21．83±4．66　0．408　0．837总胆红素（μmol／L）　　术前　12．94±3．78　 13．57±4．53　0．653　0．453 1 d　21．25±9．06　 17．31±4．47　0．107　1．655 3 d　23．11±9．72　 19．14±4．17　0．120　1．592 6 d　15．48±6．22　 13．96±2．85　0．352　0．942 FHb（mg／L）　　术前　3．66±1．33　3．43±1．25　0．596　0．534 1 d　6．83±3．31　5．46±1．61　0．123　1．579 3 d　7．17±3．75　5．78±1．56　0．155　1．452 6 d　4．90±1．68　4．40±1．05　0．291　1．071

表3　两组患者围术期FHb变化表（mg／L，±s）

表3　两组患者围术期FHb变化表（mg／L，±s）

注：洗涤后FHb与术野回吸FHb比较∗P＜0．01。

FHb　　试验组（n＝18）　　对照组（n＝18）　P值　t／X2术前　16．76±1．60　17．80±2．35　0．132　1．541术野回吸　310．90±9．75洗涤后　 194．86±8．39∗手术结束前　112．6±4．99　23．70±4．91　0．000　53．800术后1 d　99．45±18．59　68．92±7．92　0．000　6．406术后3 d　52．32±12．48　53．11±8．94　0．828　0．218术后6 d　32．72±4．90　35．52±5．55　0．118　1．603

而一旦增高的FHb超过结合珠蛋白的结合能力时大部分FHb通过肾脏排泄、形成血红蛋白尿。研究表明心脏手术后急性肾损伤的发生率约为40%，其中一个主要的原因就是溶血，即血浆FHb增多［6］，高浓度的FHb可以形成肾小管内管型、造成肾小管梗阻。本组患者术后未发生血红蛋白尿，表明本组病例术后FHb增高量处于结合珠蛋白结合能力范围内，因此并未对肾功能产生影响。同时也提示，术野回吸的血液必须经过洗涤才可以回输患者体内。本研究结果表明，经过简单过滤的回吸血液含有高浓度的FHb，即使经过自体血回输装置的洗涤FHb浓度仍较高，因此，既往有些关于术野回吸血液滤过后回输的方法应该是不可取的。

综上所述，自体血回输技术可以有效降低术野回吸血液内FHb水平，从而减少了FHb对于肝、肾等功能以及循环系统的影响，有利于改善预后，但由于回输自体血不可避免的会引起FHb水平升高，其不良影响尚需要大样本的研究进一步确认，因此，对于自体血回输是否作为常规使用仍需要进一步探讨［7］。本研究存在一些局限性，研究样本量有限，可能存在选择偏倚，需要未来通过大样本量的研究进行验证和进一步讨论。

参考文献：

［1］常昕，李欣，刘燕，等．冠状动脉旁路移植术中出血回收方式对血液保护的影响［J］．中国体外循环杂志，2010，8（4）：204－207．

［2］Murphy GJ，Rogers CS，Lansdowne WB，et al．Safety，efficacy，and cost of intraoperative cell salvage and autotransfusion after offpump coronary artery bypass surgery：a randomized trial［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（1）：20－28．

［3］刘宇，吴海波，孙昊，等．血液回输在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用［J］．中国体外循环杂志，2015，13（1）：15－17．

［4］万彩红，董培青，杨璟，等．回输洗涤自体血对机体凝血参数的影响［J］．北京生物医学工程，2003，22（3）：212－214．

［5］吴波，方国恩．游离血红蛋白主要测定方法及输入过量对机体影响的研究进展［J］．实用医药杂志，2008，25（5）：612－614．

［6］Moussavian MR，Slotta JE，Kollmar O，et al．Hemoglobin induces cytotoxic damage of glycine－preserved renal tubules［J］．Transpl Int，2007，20（10）：884－894．

［7］Tan NL，Corbineau H，Phu BD，et al．Is a cell saver necessary in off－pump coronary artery bypass surgery［J］？Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20（5）：539－543．

修订日期：（2015⁃10⁃28）

收稿日期：（2015⁃11⁃02）

通讯作者：刘宇，Email：heroliu2000＠sina．com

基金项目：辽宁省科技攻关计划（2012225005）