点式引流手术在下肢慢性静脉功能不全伴脂质硬皮症中的疗效

李岩　周海华　宁勇　万伯顺　朱玉敏

(上海市嘉定区中心医院普外科，上海　201800)



点式引流手术在下肢慢性静脉功能不全伴脂质硬皮症中的疗效

李岩周海华宁勇万伯顺朱玉敏

(上海市嘉定区中心医院普外科，上海201800)

摘要目的：探讨点式引流手术在下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)伴脂质硬皮症(lipodermatosclerosis，LDS)患者中的疗效和可行性。方法：将60例CVI伴LDS患者随机分为试验组和对照组，各30例。试验组行下肢浅静脉高位结扎剥脱术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术联合LDS病灶点式引流手术治疗；对照组仅行下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术。比较2组患者术后皮下硬结厚度、临床严重程度评分(venous clinical severity score，VCSS)、生活质量调查量表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)评分及术后下肢静脉血中转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)浓度的差异。结果：术后随访6～12个月，平均8.6个月，随访率100%。试验组患者术后LDS临床表现先于对照组缓解消退。术后3、6个月时试验组仅分别有7、2例仍有皮下硬结，而对照组仍有22、15例，P<0.01。术后1、3、6个月时，试验组VCSS评分低于对照组、CIVIQ评分优于对照组(P<0.01)。术后1个月时试验组TGF-β1明显低于对照组(P<0.05)。结论：下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术联合LDS病灶点式引流手术，对CVI伴LDS患者有较好的疗效。

关键词下肢静脉功能不全；脂质硬皮症；手术治疗；点式引流手术

脂质硬皮症(lipodermatosclerosis，LDS)是下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)临床表现中一种较为严重的皮肤改变，主要表现为局限团块状硬性扁平样肿块，中等硬度，与皮肤粘连；严重时有红肿热痛、皮下硬结处触痛，皮肤色泽逐渐加深，甚至皮肤发黑，慢性患者可发展至下肢静脉性溃疡形成，严重影响患者生活质量和肢体美观。我院近年来尝试对CVI伴LDS患者进行常规CVI手术及LDS病灶点式引流手术治疗，现作回顾分析。

1资料与方法

1.1一般资料2011年10月—2013年11月共60例CVI伴LDS患者纳入本研究，其中男性18例，女性42例；年龄22～81岁，平均(56.2±1.7)岁；病程2～53个月，平均10.9个月；病灶位于左下肢38例，右下肢22例；LDS伴溃疡18例(30%)。将60例患者随机分为试验组和对照组，每组30例。试验组行常规CVI手术+LDS病灶点式引流手术治疗，对照组行常规CVI手术治疗。2组患者的性别、年龄、病灶位置、静脉曲张时间差异均无统计学意义。

1.2入组标准及排除标准入组标准主要参考临床表现：皮下局限性团状扁平硬结，可涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，可伴有瘢痕、挛缩。CVI按CEAP分类法作临床分级(C0~C6)，选择C4~C6伴有的LDS患者。

排除妊娠或哺乳期、行走功能障碍、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉硬化闭塞症或全身状况较差者；同时排除丹毒和蜂窝组织炎者。

1.3研究方法

1.3.1手术方法所有患者均接受下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术。试验组患者同时联合施行LDS病灶点式引流手术。LDS点式引流手术的过程为：应用下肢驱血带后，在LDS处皮肤作较密集的纵行点状切口(约0.3 cm)，行皮下组织钝性分离、松解，从切口中挤压出大量坏死、液化的脂肪组织，直至皮下硬结彻底清除，术后局部加压包扎3 d。手术操作见图1。

图1　点式引流手术操作

1.3.2观察指标(1)临床严重程度评分(venous clinical severity score，VCSS)[1]：按照疼痛、水肿、静脉曲张、色素沉着、炎性反应、LDS、溃疡7项对患者进行术前及术后评分。每项评分分为0、1、2、3分4个等级，计算总分，总分越高病情越严重；(2)生活质量调查表(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[2]：采用CIVIQ对患者进行术前及术后生活质量评估。评估内容包括社会活动、精神心理、体能和疼痛4个方面，共20个项目，每个项目由最轻至最严重分为5个等级，分别记录为5、4、3、2、1分。计算20个项目评分之和即为总得分，设定100分为理想的生活质量；(3)皮下硬结厚度测定：应用德国Siemens公司S2000彩色多普勒超声仪测量患者术前及术后皮下硬结厚度变化；(4)下肢静脉血转化生长因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)浓度测定：测定术前、术后1个月患者下肢静脉血TGF-β1浓度。

2结果

术后随访6～12个月，平均8.6个月，随访率100%。试验组患者术后3个月时皮肤红肿减退、皮下硬结消退，皮肤触痛感消失，皮肤色素沉着逐渐转淡，部分患者小腿局部肤色恢复正常，见图2～3；试验组术后LDS临床表现先于对照组(见图4~5)缓解消退。术后3个月和6个月时，试验组仅分别有7、2例仍有皮下硬结，而对照组仍分别有22、15例有皮下硬结(P<0.01)。术后1、3、6个月时，试验组VCSS评分低于对照组，而CIVIQ评分优于对照组(P<0.01)。术后1个月试验组TGF-β1明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

图2　试验组患者术前局部皮肤隆起、皮肤红肿、皮下扁平状硬结

图3　试验组患者术后6个月局部皮肤红肿、皮下硬结消失

图5　对照组患者术后10个月局部皮肤红肿消退及皮下硬结消失

观察指标试验组对照组t值P值下肢静脉血TGF-β1/(pg/mL) 术前60.3±18.758.5±11.00.460.65 术后1个月51.3±18.661.5±15.02.350.02皮下硬结厚度/cm 术前1.0±0.20.9±0.20.720.47 术后1个月0.5±0.2(22例)0.6±0.2(28例)2.96<0.01 术后3个月a0.2±0.1(7例)0.5±0.1(22例)0.060.95 术后6个月a0.1±0.1(2例)0.2±0.1(15例)2.090.05VCSS评分 术前10.5±3.111.7±3.01.980.05 术后1个月4.3±1.67.3±2.35.96<0.01 术后3个月1.8±1.15.2±1.69.33<0.01 术后6个月0.6±0.83.1±1.010.72<0.01CIVIQ评分 术前79.5±8.076.5±6.81.530.13 术后1个月90.6±4.884.1±5.64.83<0.01 术后3个月97.2±2.489.7±4.58.17<0.01 术后6个月99.3±1.993.8±2.69.32<0.01

注：a术后3个月、6个月仍残存皮下硬结病例数经卡方检验，2组差异有统计学意义(P<0.01)

3讨论

LDS是CVI临床表现中一种较为严重的皮肤改变。LDS概念由Huriez等[3]于1955年首次提出，临床表现为患肢皮肤局限性硬化，病变累及皮肤、皮下组织，甚至筋膜。文献[4]报道，LDS伴溃疡的发生率约13%。本研究60例LDS患者中18例伴溃疡，占30%。既往研究[5]显示，CVI引起LDS的主要机制是静脉高压、缺氧与炎性反应。静脉高压可导致微循环障碍、液体潴留和长期的局部组织缺氧，进而促使细胞变性坏死，溃疡形成；炎性反应表现为白细胞在静脉高压和缺氧环境下活化、移行，在血管外释放炎性趋化性细胞因子TGF-β1，加重静脉瓣、静脉壁、静脉周围组织和微血管的损伤，导致静脉进行性扩张、屈曲，加速组织坏死，并进入下肢静脉高压、缺氧、炎性反应、静脉扩张、组织损伤、更严重下肢静脉高压、缺氧的恶性循环过程[6]。

目前，有关LDS治疗的国内外文献报道仅有小规模的临床研究或者个例报告，治疗方法主要有以下几种：(1)弹力袜压迫治疗：此法通过改变下肢局部压力，增强腓肠肌泵功能，促进静脉回流，促使纤维蛋白溶解；(2)口服类固醇激素：类固醇激素具有降低血中纤维蛋白水平以及改善血管通透性的功能，故能改善局部皮肤的纤维化，比较适用于急性期LDS患者；(3)局部注射类固醇激素和切除局部病变皮肤：该法具有一定的疗效[7]，尚未得到大规模的前瞻性临床试验证实；(4)手术治疗：CVI是累及浅静脉、深静脉和交通静脉三大系统的疾病，通过大隐静脉高位结扎、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术，可以纠正下肢静脉高压，延缓LDS病变的进程，这是目前疗效比较确切的治疗方法。

针对LDS病因和发病机制，本研究共完成60例CVI伴LDS患者的手术治疗。试验组和对照组均采用下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术；同时对试验组患者的LDS病灶处作散在分布纵行的点状切口，施行皮下组织钝性分离、松解，从切口中挤压出大量的坏死及液化的脂肪组织；而对照组LDS病灶不予处理。试验组术后LDS临床表现的改善先于对照组，下肢溃疡愈合也较快。但LDS病程较长且伴皮肤纤维化的患者，术后色素沉着、水肿及皮下硬结消退较慢，本研究试验组中7例(病程超过18个月)患者术后3个月下肢皮肤仍有局限性皮下硬结，但厚度及范围明显缩小，术后皮下硬结全部消失需6个月左右。但对照组皮下硬结明显消退需6个月以上。术后1、3、6个月试验组VCSS评分低于对照组、CIVIQ评分优于对照组(P<0.01)。试验组疗效明显优于对照组。

Miteva等[8]通过回顾有关LDS组织学及病理学文献指出，TGF-β1的局部浓度升高是LDS形成的重要因素之一。血管病损、微血管血栓导致局部组织缺血、缺氧坏死，刺激局部组织TGF-β1浓度上升；同时，炎性细胞侵入、白细胞的激活更加剧局部TGF-β1的聚集。TGF-β1浓度的上升，促进纤维母细胞表达原胶原，最终使皮肤纤维化、硬化。本研究中，试验组经下肢浅静脉结扎剥脱术及交通静脉结扎术联合点式引流手术取得较好的手术预后；试验组患者术后TGF-β1明显下降，而对照组无明显下降，试验组患者术后1个月下肢静脉血TGF-β1明显低于对照组(P<0.05)。本研究结果证实了Miteva的观点，下肢浅静脉结扎抽剥术解决了下肢血管病损问题；点式引流手术与脓肿切开引流类似，有效清除了局部炎性及坏死组织。而对照组仅行下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术及交通静脉结扎术，只消除了静脉高压的病因，无法直接清除局部长期液体潴留及炎性坏死组织，需缓慢吸收，故TGF-β1无显著变化，甚至略有升高。

综上所述，下肢浅静脉高位结扎术、浅静脉抽剥术和交通静脉结扎术联合LDS病灶点式引流手术，对CVI伴LDS患者有较好的疗效，患者术后LDS症状明显减退甚至消失，生活质量明显提高。

参考文献

[1]Eklöf BO,Rutherford RB,Bergan JJ,et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders:consensus statement[J].J Vasc Surg,2004,40(6):1248-1252.

[2]Launois R,Reboul-Marty J,Henry B.Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency(CIVIQ)[J].Qual Life Res,1996,5(6):539-554.

[3]Huriez C,Lagache G,Desmons F,et al.Leg ulcers and trophic disorders of venous origin;data from the study of one thousand hospitalized patients with ulcers[J].Rev Pract,1955,5(26): 2703-2721.

[4]Shiman MI,Pieper B,Templin TN,et al.Venous ulcers:A reappraisal analyzing the effects of neuropathy,muscle involvement,and range of motion upon gait and calf muscle function[J].Wound Repair Regen,2009,17(2):147-152.

[5]Bruce AJ,Bennett D,Lohse CM,et al.Lipodermatosclerosis:review of cases evaluated at Mayo Clinic[J].J Am Acad Dermatol,2002,46(2):187-192.

[6]Lee YK,Kim EJ,Lee JE,et al.Hypoxia induces connective tissue growth factor mRNA expression[J].J Korean Med Sci,2009,24(Suppl):S176-S182.

[7]Campbell LB,Miller OF 3rd.Intralesional triamcinolone in the management of lipodermatosclerosis[J].J AmAcad Dermatol,2006,55(1):166-168.

[8]Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis[J]. Dermatol Ther, 2010, 23(4):375-388.

Efficacy of Percutaneous Point Incision Drainage in Chronic Venous Insufficiency Combined with Lipodermatosclerosis

LIYanZHOUHaihuaNINGYongWANBoshunZHUYumin

DepartmentofGeneralSurgery,JiadingDistrictCentralHospitalofShanghai,Shanghai201800,China

AbstractObjective： To explore the efficacy and feasibility of percutaneous point incision drainage in patients with chronic venous insufficiency(CVI) combined with lipodermatosclerosis(LDS).Methods： A total of 60 patients with CVI combined with LDS were randomly divided into the experiment group and the control group, with 30 patients in each.High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs combined with percutaneous point incision drainage were conducted in the experiment group, while high ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of lower limbs was conducted in the control group.The thickness of subcutaneous sclerosis, the venous clinical severity score(VCSS),the chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ) and the level of transforming growth factor-β1(TGF-β1) were compared between the two groups after the operations .Results： After the operations, the patients had been followed up for 6 to 12 months with an average of 8.6 months, and the follow-up rate was 100%.The clinical manifestation of LDS in the experiment group was relieved faster than that in the control group.There were 7 cases, 2 cases with subcutaneous induration at 3 months, 6 months after operation, respectively, in the experiment group, while there were 22 cases,15 cases, respectively, in the control group(P<0.01).VCSS was lower, while CIVIQ was better, in the experiment group, than that in the control group, at 1,3,6 month after surgery(P<0.01).The level of TGF-β1 in the experiment group was significantly lower than that in the control group at 1 month after surgery (P<0.05).Conclusions： High ligation and stripping on superficial veins of lower limbs and ligation on perforating veins of low limbs, combined with percutaneous point incision drainage, demonstrated a good efficacy on CVI combined with LDS.

Key WordsVenous insufficiency in lower limbs；Lipodermatosclerosis；Surgical treatment；Percutaneous point incision drainage

中图分类号R593.25

文献标识码A

基本项目：上海市嘉定区科委科研基金资助项目(编号：201113)

·论著·