非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素分析

单可记+段慧+杨磊+许汪斌

[摘要] 目的 分析非机械通气重症患者谵妄发生的危险因素。 方法 对2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治疗的240例非机械通气ICU患者采用ICU意识模糊评估（CAM-ICU）法进行谵妄评估，并根据入住ICU后第一个24 h的谵妄评估结果将患者分为谵妄组和非谵妄组，比较两组患者的一般情况、基础疾病、手术部位、镇痛镇静药物和主要结果。同时通过多元Logistic回归分析找出患者入住ICU后第一个24 h谵妄的主要危险因素。 结果 入住ICU后第一个24 h谵妄36例（15.00%），之后4 d，每天谵妄患者分别为45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。与非谵妄组相比：谵妄组年龄更大（t=13.59，P<0.01），急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）（t=7.18，P<0.01）和C-反应蛋白（CRP）更高（t=28.04，P<0.01）；基础疾病中谵妄组脑卒中和脓毒症的比率更高（χ2=36.00，P<0.01；χ2=22.04，P<0.01）；手术主要部位中谵妄组创伤和急诊的比率更高（χ2=13.59，P<0.01；χ2=13.59，P<0.01）；镇痛镇静药物谵妄组应用咪达唑仑比率较高（χ2=39.12，P<0.01），而应用右美托咪定的比率较低（χ2=41.18，P<0.01）；住ICU时间和总住院时间谵妄组均多于非谵妄组（t=13.76，P<0.01；t=16.04，P<0.01），住ICU期间死亡率和住院期间死亡率谵妄组高于非谵妄组（χ2=19.43，P<0.01；χ2=22.81，P<0.01）。Logistic回归分析显示，入住ICU后第一个24 h谵妄的危险因素为年龄[OR，1.24（1.14～1.26）]、APACHEⅡ评分[OR，1.36（1.18～1.38）]、咪达唑仑[OR，3.50（3.05～3.54）]、急诊手术[OR，8.76（8.62～8.80）]、创伤[OR，6.23（5.19～6.45）]和脓毒症[OR，14.05（13.28～16.03）]。 结论 年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是非机械通气重症患者发生谵妄的危险因素，谵妄对非机械通气重症患者有不良影响。

[关键词] 谵妄；危重病；危险因素；脓毒症

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0035-03

谵妄是ICU患者常见的严重并发症，对患者近期和远期都有不良影响[1]：延长住院时间、增加住院费用、远期认知功能障碍和增加死亡率[2]。虽然近年来对谵妄的诊断意识不断加强，但研究显示谵妄的漏诊和可逆危险因素的识别问题依然严重[3-4]。从安全角度而言，预防谵妄能够减少患者发生不良医疗事件的发生率[5]。已有研究报道[6-7]，在机械通气和髋部骨折及心脏、大血管术后患者谵妄的发生率较高。但对非机械通气重症患者的报道较少，本研究采用ICU意识模糊评估（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）法，分析ICU非机械通气重症患者谵妄的发生率和危险因素，以及谵妄与死亡率和住院时间之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2013年1月～2014年1月在本院ICU住院治疗的患者。纳入标准：①无需机械通气；②意识水平，Richmond躁动镇静评分（Richmond agitation sedation scale，RASS）评分≥-3分；③年龄≥18岁；④视、听、说能力无障碍。镇静采用常规剂量咪达唑仑[负荷量0.05 mg/kg，维持量0.04～0.2 mg/（kg·h）]或右美托咪定[负荷量1 μg/kg，维持量0.2～0.7 μg/（kg·h）]静脉泵注。共纳入240例患者，男133例，女107，年龄22～86岁。

1.2 方法

采用CAM-ICU法对对符合纳入标准患者的谵妄进行诊断，计算入住ICU第一个24 h谵妄的发生率，并根据谵妄的评估结果将患者分为谵妄组和非谵妄组。观察和记录两组患者的性别，年龄，C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ，APACHEⅡ），基础疾病，镇痛镇静药物应用情况，手术部位和种类，住院时间及结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对谵妄组患者各因素进行多元Logistic回归分析，得出各因素优势比（OR值）和95%可信区间（95%CI）。

2 结果

2.1 谵妄的危险因素分析

随着住院时间延长，谵妄的发生率增加，入住ICU后第一个24 h谵妄36例（15.00%）。之后4 d，每天谵妄患者分别为45例（18.75%）、76例（31.67%）、138例（57.5%）、152例（63.33%）。两组患者基础疾病中的糖尿病、高血压、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤比率差异无统计学意义（P>0.05）；手术主要部位中腹部、泌尿系统、胸部比率差异无统计学意义（P>0.05）。两组比较：谵妄组年龄更大（t=13.59，P<0.01），APACHEⅡ评分（t=7.18，P<0.01）和CRP更高（t=28.04，P<0.01）；基础疾病中谵妄组脑卒中和脓毒症的比率更高（χ2=36.00，P<0.01；χ2=22.04，P<0.01）；手术主要部位中谵妄组创伤和急诊的比率更高（χ2=13.59，P<0.01；χ2=13.59，P<0.01）；镇痛镇静药物谵妄组应用咪达唑仑比率较高（χ2=39.12，P<0.01），而应用右美托咪定的比率较低（χ2=41.18，P<0.01）；住ICU时间和总住院时间谵妄组均多于非谵妄组（t=13.76，P<0.01；t=16.04，P<0.01），住ICU期间死亡率和住院期间死亡率谵妄组高于非谵妄组（χ2=19.43，P<0.01；χ2=22.81，P<0.01）（表1）。

2.2 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析（α=0.05，前进法）显示，患者年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是谵妄的危险因素（表2）。

3 讨论

谵妄是一组表现为一过性、广泛性认知功能障碍综合征，通常急性起病和病情反复波动，以意识混乱、注意力不能集中为主要特征，过去又称“ICU综合征”“ICU精神障碍”“急性脑功能衰竭”，是ICU患者最常见的并发症之一。据文献报道[7-8]，ICU内谵妄的发生率为5.1%～92%。本研究发现入住ICU后第一个24 h谵妄的发生率偏低（仅15%），同时谵妄组患者的年龄更大，结果与相关文献报道相符[9]。本研究发现谵妄的发生时间主要集中于入院后的前3天，其中第3天可达57.5%，但第4天升高不明显，可能与患者的急性炎性反应有关，如IL-6和CRP常在24～48 h内达到高峰[10]。另外，本研究发现手术部位和谵妄之间无明显关系，与有关文献报道的谵妄多见于心脏、大血管和骨科术后患者有所不同[11-13]。

本研究还发现相对于无谵妄患者，谵妄患者无论在ICU期间还是总住院期间的死亡率都明显增高，与有关文献结果相似[1，12]。通过Logistic回归分析，发现年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是谵妄的高危因素，而右美托咪定则表现为保护因素，与相关文献报道相符[14-15]。

谵妄是ICU患者一个不能忽视的临床问题，通过本研究发现谵妄的主要危险因素和发生的时间特征有助于谵妄的预防，更合理地分配医疗资源[16]。同时也可对患者预后进行评估，有助于医患沟通。本研究不足之处为单中心、小样本，同时并未排除麻醉对谵妄的影响因素，因此，有待进一步随机对照的大样本研究。

谵妄的发生情况可能会随着纳入研究对象的情况不同而不同。本结果显示了病情相对较轻、非机械通气重症患者谵妄的发生情况、高危因素以及对预后的影响。即使在患者病情不太严重的情况下谵妄仍然可能使住院期间的死亡率明显增加。总之，本研究发现，年龄、APACHEⅡ评分、咪达唑仑、急诊手术、创伤和脓毒症是谵妄的常见高危因素，而右美托咪定则有助于减少谵妄的发生。

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（收稿日期：2014-11-25 本文编辑：郭静娟）