EICU与非EICU院内感染病原菌差异的分析

岳萌+寿松涛

[摘要] 目的 了解本院近18个月急诊重症监护病房（EICU）和非EICU患者院内感染病原体的分布差异及药敏差异。 方法 对急诊住院病房院内感染患者进行回顾性统计分析。 结果 EICU调查例数为402例，医院感染发病率为23.88%；非EICU病房调查例数为1925例，医院感染发病率为5.30%。EICU分离出菌株259株，革兰氏阴性菌占73.36%，革兰氏阳性菌占15.06%，真菌占11.58%；非EICU分离出菌株193株，革兰氏阴性菌占65.28%，革兰氏阳性菌占21.76%，真菌占12.95%。EICU居前三位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌；非EICU居前三位的病原菌分别为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、屎肠球菌。药敏显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类高度敏感，对喹诺酮类敏感率>70%；鲍曼不动杆菌对替加环素、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星的敏感率>70%。 结论 EICU较非EICU有较高院感率；非EICU与EICU患者院内感染均以革兰氏阴性菌感染为主；鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物耐药。

[关键词] 院内感染；病原菌；药物敏感性；急诊重症监护病房

[中图分类号] R378 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0009-05

我国医疗资源紧缺，医院感染不但造成医疗资源的浪费，而且给患者带来额外的经济损失。关于综合性医院感染经济损失的研究显示，医院内感染组比非感染组平均每例药费增加2874～6696元，住院医疗费用多支出6056～11 778元，住院日延长为7～9.80 d[1-3]。有文献报道，在感染死亡的病例中65.70%～66.10%与医院感染有关，其中直接相关为12.03%～18.79%，间接相关为54.07%～81.20%[4-5]。全国的医疗纠纷19.76%～38.46%是由医院感染引起的（直接或间接）[6]。抗生素耐药的迅速蔓延，已成为全世界最严重的健康威胁之一。美国疾控中心估计每年超过200万人发生耐药菌感染，至少2万人因耐药菌感染而死亡[7]。为了解天津医科大学总医院急诊重症监护病房（Emergency Intensive Care Unit，EICU）与非EICU住院患者院内感染病原菌分布及药敏差异，笔者对在急诊科住院的院内感染患者病原学资料进行分析，旨在为临床合理应用抗菌药物提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月～2014年6月于天津医科大学总医院急诊医疗中心确诊为院内感染的住院患者并经检验科细菌实验室培养病原菌的病例为研究对象。诊断标准参照原卫生部2010年《医院感染诊断标准（试行）》。

1.2 研究方法

1.2.1 标本来源 收集研究对象的痰、血、尿、中心静脉穿刺针尖端及局部引流物标本。

1.2.2 病原菌鉴定 病原菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-AMS全自动微生物分析仪器测定病原菌。

1.2.3 抗生素敏感试验 采用Kirby-Bauer纸片扩张法。标本按照《全国检验技术操作规程》要求分离病原菌。按美国临床实验室标本委员会（NCCLS）判断标准进行药敏试验结果判断。所选药物包括：头孢哌酮舒巴坦、替加环素、氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、厄他培南、亚胺培南、阿莫西林克拉霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲■唑、头孢噻肟、美洛培南、哌拉西林、头孢他定、四环素、替卡西林、头孢唑肟、二性霉素B。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发病情况

调查研究对象2327例，发病198例，医院感染发病率为8.51%。EICU调查例数为402例，发病96例，医院感染发病率为23.88%；非EICU病房调查例数为1925例，发病102例，医院感染发病率为5.30%。EICU、非EICU住院患者医院感染发病率比较差异有统计学意义（χ2=147.500，P<0.05）。

2.2 送检标本情况

2.2.1 EICU与非EICU各种送检标本构成比的比较 除尿液外，EICU与非EICU其他送检标本构成比比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2.2 2013～2014年感染致病菌分布情况 2013～2014年共分离出菌株452株，革兰氏阴性菌316株，占总菌数的69.91%。EICU分离出菌株259株，革兰氏阴性菌190株，占73.36%，革兰氏阳性菌39株，占15.06%，真菌30株，占11.58%；非EICU分离出菌株193株，革兰氏阴性菌126株，占65.28%，革兰氏阳性菌42株，占21.76%，真菌25株，占12.95%。EICU与非EICU感染致病菌构成比比较差异无统计学意义（χ2=3.975，P=0.137）（表2）。

2.2.3 医院感染多重耐药细菌分布 EICU分离的259株菌株中多重耐药细菌140株，占54.05%，其中38株为鲍曼不动杆菌，22株为铜绿假单胞菌，21株为肺炎克雷伯菌；非EICU分离的193株菌株中多药耐药细菌100株，占51.81%，其中20株为肺炎克雷伯菌，20株为屎肠球菌，12株为大肠埃希菌（表3）。

2.3 药敏试验结果

2.3.1 主要革兰氏阳性菌药敏试验结果 在非EICU院内感染病原菌感染率较高的屎肠球菌仅对万古霉素（敏感率为100%）、利奈唑烷（敏感率为100%）敏感性较好，对大多数抗生素耐药。在EICU分离的革兰氏阳性菌中，感染率较高的金黄色葡萄球菌仅对万古霉素（敏感率为100%）、利奈唑胺（敏感率为100%）、替加环素（敏感率为100%）、复方磺胺甲■唑（敏感率为100%）的敏感性较好，而对其余抗菌药物的敏感率均较低，敏感率均<40%（表4）。

2.3.2 主要革兰氏阴性菌药敏试验结果 院内感染病原菌主要革兰氏阴性菌感染对常用抗菌药物的药敏情况无论是在非EICU还是EICU，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌均占有较高感染率。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性均>90%；鲍曼不动杆菌对多黏菌素B、替加环素、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星的敏感性均>70%；铜绿假单胞菌对美洛培南、阿米卡星、环丙沙星、头孢他定的敏感性均>80%。主要革兰氏阴性菌对头孢哌酮舒巴坦、替加环素、替考拉宁等抗菌药物的耐药率情况见表5。

2.3.3 主要真菌感染对常用抗菌药物的药敏情况 55株真菌中白色假丝酵母菌对氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶和二性霉素B的敏感性均>90.00%，热带假丝酵母菌对氟康唑、伊曲康唑赖药性较高均>50%。

3 讨论

本院急诊病房是综合性病房，收治的病种几乎涉及临床各科。作为医院中高危患者集中的ICU因为有较多的介入性诊疗措施，并且患者病情危重从而导致ICU院内感染比普通病房高3～18倍[8]。

本次调查18个月中EICU院感率为23.88%，非EICU院感率为5.30%，EICU院感率明显高于非EICU，这与EICU患者病情重、介入性操作增多及大量广谱抗生素的应用有关。表1结果显示，EICU与非EICU尿液标本构成比比较差异有统计学意义，这与本院急诊病房收治患者年龄大，合并糖尿病、脑血管后遗症等基础疾病多，患者护理不当，尿管置入时间长等因素相关。EICU中有专人护理，故泌尿系院内感染低于非EICU。致病菌的分布表2结果显示，在EICU与非EICU中感染菌株均以革兰氏阴性菌为主，分别占菌数的73.36%和65.28%，符合近年来院内感染的普遍变化趋势[9-10]。在致病菌分布上，EICU革兰氏阴性菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌为主，革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主；非EICU革兰氏阴性菌以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌为主，革兰氏阳性菌以屎肠球菌为主。从病原菌的来源看，大肠埃希菌、肠球菌属主要来自尿液标本；肺炎克雷伯菌、非发酵菌主要来自痰液标本，表明此类病原菌主要引起下呼吸道感染，原因可能与条件致病菌移生引起内源性感染和细菌从外界植入引起外源性感染有关[11]。在EICU与非EICU分离的革兰氏阴性菌中，居前两位的鲍曼不动杆菌与肺炎克雷伯菌之和占总革兰氏阴性菌感染的45%以上，提示本院急诊病房院内感染革兰氏阴性菌中主要以鲍曼不动杆菌与肺炎克雷伯菌为主，这一结果与近年来关于鲍曼不动杆菌分离率及耐药性呈不停上升趋势的报道相符[12-13]。抗菌药物选择以覆盖该两种细菌为主。

表3结果显示，本科多重耐药菌>50%。细菌耐药形势异常严峻，多重耐药菌的数量越来越多，且引起的感染呈现复杂性、难治性，已经成为医院感染重要的病原菌。表4、表5药敏结果显示，金黄色葡萄球菌与屎肠球菌仅对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素的敏感性较好，对其余抗菌药物的敏感性均较差，但目前尚未发现对万古霉素或利奈唑胺耐药。该药敏结果提示，若考虑革兰氏阳性球菌感染，应用普通抗菌药物可能不会取得较好的疗效，需要尽早考虑使用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等，以免延误病情。本研究中，鲍曼不动杆菌仅对替加环素和多黏菌素B有较高的敏感性，对头孢哌酮舒巴坦的敏感率>70%。EICU中鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感率<50%；对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类敏感率均<40%。非EICU中鲍曼不动杆菌药敏结果对大多数抗菌素敏感率>60%，提示本科EICU鲍曼不动杆菌耐药问题严重，抗生素选择种类窄，医院应定期监测病原菌的耐药谱，根据药敏结果有针对性地选用敏感抗菌药物，减少抗菌药物的不合理使用，病房应采取严格消毒隔离，彻底清洁环境及时控制感染。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南高度敏感；对β-内酰胺类抗生素复方制剂头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率均>80%；对喹诺酮类敏感率均>75%；对阿米卡星、替加环素的敏感率>80%，提示尽早考虑使用碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复方制剂，以免延误病情。铜绿假单胞菌仅对头孢他定、碳青霉烯类、喹诺酮类的敏感率>75%，与相关文献报道[14-15]一致，说明头孢他定、碳青霉烯类及喹诺酮类是治疗铜绿假单胞菌的首选药物。

综上所述，EICU与非EICU医院获得性感染病原菌分布均以革兰氏阴性菌为主，而EICU与非EICU病房检出的感染病原菌对临床多数常用抗菌药物普遍耐药，仅对少数抗菌药物敏感，提示不能单纯凭借经验选择抗菌药物，要依据药敏试验结果合理选用。

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（收稿日期：2014-09-15 本文编辑：李亚聪）