肺栓塞的影像学诊断方法及研究进展

徐文文　崔建国　张清潭

[摘要] 肺栓塞是临床常见的急性心肺血管疾病，是心血管疾病最常见的死亡原因之一。近年来，尽管肺栓塞的各种诊断技术迅速发展，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。目前诊断肺栓塞最准确、最有价值的手段为影像学检查，本文旨在对临床常用的肺栓塞影像学诊断方法及其最新研究进展作总结，从而为肺栓塞的准确诊断提供更全面、可靠的临床思路。

[关键词] 肺栓塞；影像学检查；肺动脉造影；核素肺通气/灌注显像；肺动脉造影

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0016-04

肺栓塞是由各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一种临床病理生理综合征，是仅次于心肌梗死和脑卒中的最常见的急性心肺血管疾病，也是心血管疾病最常见的死亡原因之一[1]。据报道[2]，每年肺栓塞的发生率为0.06%～0.12%。肺栓塞临床表现多种多样，缺乏特异性[3]，根据栓子阻塞的程度及其并发的心肺疾病，患者可能出现呼吸困难、胸痛，甚至晕厥等症状，而严重的肺栓塞可导致心源性休克、死亡[4-5]。很多患者往往因症状不典型到不同科室就诊，近年来虽然各种诊断技术发展迅速，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。因此，早期、准确诊断和及时治疗肺栓塞对患者的预后具有极为重要的临床意义。目前诊断肺栓塞最准确、最有价值的手段为影像学检查[6-7]，主要包括：胸部X线平片、肺灌注/通气显像、心脏彩色多普勒超声、MRI、螺旋CT、肺动脉造影等。本文旨在对临床常用的肺栓塞影像学诊断方法及其最新研究进展作总结，从而为肺栓塞的准确诊断提供更全面、可靠的临床思路。

1 胸部X线平片

80%的肺栓塞患者胸片有可出现异常[8]，并有文献报道[9]胸部X线检查可提示肺栓塞的阳性征象达72%。肺栓塞患者胸部X线片可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征等。但胸部X线上述表现均缺乏特异性，且无法显示肺动脉腔内的栓塞以及肺动脉管壁改变的直接征象，虽然对排除其他疾病具有一定作用，其对诊断肺栓塞的灵敏度、特异度均较低，具有一定的局限性。

2 MRI

近年来，由于免于注射碘对比剂，几乎避免了对比剂变态反应，无创、操作安全系数高，MRI检查已逐渐被应用于肺栓塞的诊断。并有报道称MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据[10]。随着MRI动脉造影术（magnetic resonance angiography，MRA）的迅猛发展，其应用也为肺栓塞的诊断提供了新的思路，目前血管MRA联合应用MRI通气技术，可进一步提高肺栓塞的诊断准确性。MRI技术虽然日渐成熟、完善，并且对诊断肺栓塞的灵敏度、特异度均可达95%以上[11]，但由于其仍具有一定的缺陷，如安置起搏器及体内其他携带金属物等患者禁忌该项检查、相对较低的空间分辨力尚不能可靠评价周围型肺栓塞、检查时间长等，目前并不作为肺栓塞诊断的首选检查。

3 肺动脉造影（pulmonary angiography，PA）

PA诊断肺栓塞灵敏度可达98%左右，特异度为95%～98%[12]，一直被公认为诊断肺栓塞的“金标准”。肺栓塞的征象有肺动脉内对比剂充盈缺损、肺动脉终中断或截断、局部肺野低灌注等。但PA作为诊断肺栓塞的一种重要手段，并未得到广泛应用，原因归咎于相比CTPA，PA检查需要更大剂量的对比剂，具有更强的辐射作用，且PA为有创检查、技术要求较高；更重要的是PA具有一定的危险性，导管及造影检查有6%的并发症及0.5%的死亡率，特别是并发肺动脉高压的患者，PA致残率可达1%，死亡率为0.01%～0.5%。因此，合并重度肺动脉高压和心力衰竭患者以及处于紧急状态下的急性肺栓塞患者，均不适宜此项检查[13]。总之，选择此项检查前应权衡利弊、谨慎决定。

4 核素肺通气/灌注显像

自1964年Wagner首次应用肺灌注显像诊断肺栓塞，核素肺通气/灌注显像作为肺栓塞的重要诊断方法至今已有50多年的历史。核素肺通气/灌注扫描的典型征象为肺通气显像正常，肺叶、段分布的肺内血流灌注减低或缺损，V/Q不匹配。该方法简单安全、无创、操作时间短，对肺栓塞诊断与PA符合率在90%以上、诊断价值较高，已成为诊断肺栓塞的重要筛查手段。肺通气/灌注显像与CT联合应用可以大大降低肺栓塞的漏诊率和误诊率；CT对肺实质病变有较高的特异性，结合肺通气/灌注功能性检查，可以有效地排除肺栓塞[11]。由于以上优点，核素肺通气/灌注显像技术越来越受到国内外广大研究者的重视、关注，目前该项技术的新进展有利用核素肺通气/灌注断层显像发现亚肺段和肺基底段等结构紧密肺段的异常，为确定灌注缺损范围提供了更有力的证据[14]。

5 超声心动图

超声心动图直接征象发现肺动脉干及其左、右肺动脉的栓塞时，可确诊为急性肺栓塞，从而使患者立即得到救治，为挽救生命争取时间。肺栓塞发生时栓子阻塞肺动脉后，继发改变首先表现为肺循环阻力增加及平均压力上升[15]，继而出现右心后负荷增加，导致右心功能降低，可使肺栓塞患者右心室功能出现不同程度受损。超声心动图的间接征象，如右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、右心室/左心室比值增大（RV/LV>015）、三尖瓣反流流速增快以及肺动脉扩张、SPAP升高等，结合临床可高度提示或怀疑肺栓塞。有研究表明[16]，直接和间接征象诊断急性肺栓塞的灵敏度和特异度分别为60%～70%和90%左右。超声心动图在协助诊断肺栓塞的同时，也为肺栓塞的危险分层、治疗决策及疗效评估提供了有力的证据。张苹娜等[17]应用超声心动图技术观察急性肺栓塞患者治疗前后右室舒缩功能的改变，发现肺栓塞患者右室心肌功能指数显著增高，认为心肌功能指数是反映急性肺栓塞时右室功能变化的敏感指标。吴棘等[18]的研究表明，组织多普勒成像测算右室心肌功能指数[19]和实时三维超声心动图测量RVEF可客观、准确、较敏感地反映右室功能的变化，是评价肺栓塞患者右室功能的较好指标。近年来有研究表明，超声心动图对急性肺栓塞患者溶栓前后右心功能评价有重要意义[20]。

6 CTPA

CTPA是目前公认的诊断急性肺栓塞的首选检查方法[21-22]，并已作为“金标准”广泛应用于临床确诊可疑肺栓塞患者[7，34]。有报道称，多层螺旋CT诊断肺栓塞的灵敏度可达75%～100%，特异度可达80%～100%[24]。

肺栓塞CTPA直接征象可表现为在纵隔窗观察到增强肺动脉中栓子形成的充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（“轨道征”），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象指肺组织、心脏的继发性改变，如“马赛克征”、肺出血、胸腔积液、条带状高密度区或盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

多层螺旋CT肺动脉成像（MSCTPA）是通过X线连续扫描以及连续的床进，在患者一次憋气时完成数据的采集，计算机通过这些容积数据进行断层图像或荣基图像重建。MSCTPA检查辐射剂量较单源CT可减少一半[25]，扫描时间短，明显加快了检查速度；并通过减薄层厚增加了空间分辨力，提高了对周围型栓子的发现率，有报道示多层螺旋CT能可靠地检出2～4级肺动脉内的栓子，并且可以清晰显示血栓部位、形态、与血管关系及内腔受损情况[26]。张祥林等[27]的研究表明，多层螺旋CT右心功能参数可以评价急性肺栓塞严重程度，从而为肺栓塞的危险分层提供了依据。

CTPA仍具有一定缺陷，相关报道显示，接受该项检查的患者中有约0.7%对造影剂过敏[28]，8.9%～12%的患者有不同程度的肾损害[30]，并且有射线辐射曝光的对比剂毒性和致癌风险[29-32]。

综上所述，影像学检查方法在诊断肺栓塞的过程中起着至关重要的作用。对于高度怀疑肺栓塞的患者，在无禁忌证的情况下，可首选CTPA检查；当孕妇、有严重肺动脉高压或对碘造影剂过敏患者高度怀疑肺栓塞时，核素肺通气/灌注显像无疑是其最佳诊断方法。此外，MRI、PA、X线片及超声心动图等对诊断肺栓塞均具有不同程度的诊断价值，是排查肺栓塞的重要手段。因此，临床诊断肺栓塞不仅要结合患者的临床症状及体征，还应联合上述影像学检查方法。由于肺栓塞患者临床症状多样，但主要以胸闷、胸痛、呼吸困难为多见，因此首次就诊时行胸部CT平扫、心脏彩超等检查者较为常见。肺栓塞发生后，肺循环阻力增加及平均压力上升，可致肺动脉高压，继而影响右室功能，可致肺脉内径增宽、右室内径增大等，这些表现在胸部CT平扫图像上均有体现。而目前国内外少有文献报道普通胸部CT平扫对诊断肺栓塞的应用价值。因此，普通胸部CT扫描联合其他影像学、血流动力学、实验室检查等诊断方法，如心脏彩超、D-二聚体测定、心电图检查等，将为临床诊断肺栓塞提供新的诊断思路，从而进一步降低肺栓塞的漏诊率和误诊率。

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（收稿日期：2014-11-25 本文编辑：郭静娟）