新农合患者大病医疗救助水平分析——以湖北省A地和贵州省B地为例

罗会秋 吴姝德 李 聪 李云飞 潘 瑶 项 莉

华中科技大学同济医学院 湖北武汉 430030



·医疗保障·

新农合患者大病医疗救助水平分析
——以湖北省A地和贵州省B地为例

罗会秋 吴姝德 李 聪 李云飞 潘 瑶 项 莉

华中科技大学同济医学院 湖北武汉 430030

目的：分析A、B两地大病医疗救助情况，为提高大病医疗救助水平和保障效果提出可行性建议。方法：选取湖北省A地和贵州省B地，2013年通过现场调查获取问卷872份，分析大病医疗救助受益患者的概况，计算救助前后年度自付费用以及灾难性卫生支出发生率、相对差距。结果：大病医疗救助对患者经济负担缓解作用有限；目前大病医疗救助政策救助比偏低，救助范围较窄，非五保、低保大病患者救助起付线高且年救助封顶线低，导致实际救助比远低于政策救助比。结论：逐步拓宽大病患者合规费用救助范围并提高救助比；做好大病医疗救助与大病医疗保险、基本医疗保险的有效衔接；将大病门诊自付费用纳入大病医疗救助范围。

大病医疗救助； 救助水平； 新农合

2009年，民政部等四部委下发《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，标志着我国医疗救助制度改革进入新阶段。[1]医疗救助作为医疗保障体系重要组成部分，是整个医疗保障体系的最后防线。[2]目前各地普通医疗救助体系已基本建立起来，随着现行大病医疗保险的推进，大病医疗救助日趋受到关注。2012年，民政部等四部门联合发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，确定了273 个试点地区，对大病医疗救助的相关政策措施、管理体制和运行机制进行试点。十八届三中全进一步明确提出加快健全大病医疗保险和救助制度。为加强大病保障水平，提高联合保障效应，各地在出台大病医保政策的同时出台了大病医疗救助政策。本文通过分析大病医疗救助现况，为提高救助水平和保障效果提出可行性建议。

1 资料与方法

1.1 调查对象

调查以经济发展水平为标准，在中西部地区分别选取湖北省A地和贵州省B地，根据新农合信息库，选出2013年出院的大病患者(年度自付医疗费用高于当地年人均纯收入的患者)，从中随机选取五个乡镇(其中一个乡作为备选)，根据各乡患者人数，实行按比例规模整群抽样(PPS)。最终得到有效问卷872份(A地472份，B地400份)，其中大病医疗救助受益患者258人(A地134人，B地124人)。

对A、B两地区的医保、民政部门负责人进行访谈，对基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等相关情况进行了解。对大病患者进行焦点小组访谈，了解其费用、报销和救助相关情况。

1.2 调查内容

调查内容包括患者基本社会人口学特征，住院及费用情况(包括就诊机构、医疗总费用、自付费用等)，两周就诊及费用情况(包括就诊机构、总医疗费用、自付费用等)，家庭收支情况(其中的食品支出和医疗费用支出)，是否为五保/低保对象，大病医疗救助情况等。

1.3 数据分析

运用NVivo8对定性资料进行整理分析。构建定性资料分析框架，对内容进行梳理。

采用EpiData3.1对搜集的数据进行双录入，导入Excel2010中进行数据处理，并用SPSS13.0进行统计分析。

1.4 指标界定

(1)大病救助覆盖率反映大病医疗救助覆盖对象范围的广度。

大病救助覆盖率=救助人数/总调查人数

(2)救助比是指大病医疗救助的实际救助比，反映大病医疗救助水平。

救助比=救助金额/患者自付费用

(3)灾难性卫生支出发生率是指发生灾难性卫生支出家庭数占全部样本家庭数的比例，反映灾难性卫生支出的广度。本研究将家庭自付医疗卫生费用占家庭非食品消费性支出的比例超过40% 作为灾难性卫生支出界定标准。[3]

(4)灾难性卫生支出的相对差距反映灾难性卫生支出对灾难性卫生支出家庭生活水平的打击程度。[4]

本文运用反事实分析法，假设没有大病医疗救助时，其他条件保持不变。分别计算大病医疗救助前后大病患者灾难性卫生支出发生率和灾难性卫生支出相对差距。

具体公式为:建立变量mi：mi=Pi-Qi

Pi表示卫生支出占家庭非食品性支出的比重，Qi表示灾难性卫生支出的临界标准。且当Pi

2 结果

2.1 基本情况

2013年，A地人口数为150万，B地人口数为25万。A、B两地农民人均纯收入分别为10 255元和6 999元，A地经济水平高于B地。A地交通便利，B地交通相对闭塞，A地县(市)外就诊的地理可及性远好于B地。A、B两地救助资金的来源基本相同，均为上级医疗救助补助资金、县(市)级财政、福利彩票公益金、社会捐赠、以及按规定可用于医疗救助的其他资金。A、B两地财政均是按每人每年1元的标准安排大病医疗救助专项资金，A地人口数约为B地的6倍，加上A地提取福利彩票公益金的20%纳入大病医疗救助统筹使用，而B地只提取福利彩票公益金的10%纳入大病医疗救助统筹使用，救助资金的总额，A地高于B地。

2.2 大病医疗救助政策

A、B两地大病医疗救助政策实施时间均为2012年。A地只救助五保/低保、低收入对象，且只覆盖国家2012年规定的20个病种，B地大病医疗救助不局限于五保/低保、低收入对象，也不局限于病种，只要医疗保险专家鉴定小组认定的疑难重症疾病均纳入救助范围。A地只救助住院患者，而B地救助包括门诊和住院患者。为了防止过度医疗，A、B两地救助范围都限于医保可报销范围内自付费用(A地儿童先心病/急性白血病除外)。政策文件及访谈资料整理内容具体见表1。

表1 A、B两地大病医疗救助政策

注：1.起付线费用是指可报销范围内自付费用； 2.C表示自付费用； 3.A、B两地在县(市)级医院就诊，实行一站式结算，县(市)外医院就诊，则实行医后救助。其中，湖北省A地针对某些病种，与市外医院签署协议，患特殊病种的大病患者在A地签署协议的市外医院就诊，大病医疗救助也可以一站式结算。大病患者基本都有市外就诊经历，大病医疗救助主要为医后救助，无法与大病医疗保险/基本医疗保险无缝衔接。

2.3 数据分析

2.3.1 大病医疗救助受益人群概况

对获得大病医疗救助的258位受益患者进行分析，因为A、B两地对不同救助对象实行分类救助，五保/低保大病患者救助政策比远高于其他救助对象，所以进行分类分析(表2)。

A、B两地受益人群家庭收入均较低(非参数检验，Mann-WhitneyU检验，P值为0.409)。救助后，A、B两地患者自付费用均下降，但是A地救助前后患者自付费用差异无统计学意义，而B地有统计学意义(非参数检验，P值分别为0.155和0.013)。 A、B两地救助覆盖率均较低，为30%左右，救助比偏低，A地为10%，B地为19%，救助比B地远高于A地。A、B两地五保/低保患者自付费用均低于其他类型救助患者，救助比均高于其他类型救助患者。

2.3.2 A地大病医疗救助受益人群中儿童先心/急性白血病患者概况

A地对于儿童先心病/急性白血病按总自付费用予以救助，其他疾病均是在可报销范围内自付费用予以救助。大病救助费用范围对救助水平产生直接影响，为此，对湖北省A地儿童先心病/急性白血病患者大病医疗救助情况进行分析。A地134人中有3人为儿童先心病/急性白血病，救助金额为6 433元，实际救助比为28.5%，远高于总体患者。

2.3.3 大病医疗救助受益人群灾难性卫生支出情况

将大病医疗救助受益患者的家庭收入、医疗卫生支出指标带入公式，计算受益人群灾难性卫生支出发生率和相对差距(表3)。

表2 大病救助受益人群信息

表3 受益人群灾难性卫生支出发生率和相对差距

A、B两地灾难性卫生支出发生率均较高，相对差距较小，无论发生率还是相对差距均是B地高于A地(经卡方检验P值为0.016)。救助后，A地灾难性卫生支出发生率下降(经卡方检验P值为0.529，无统计学意义)，B地无变化。灾难性卫生支出相对差距下降，下降幅度B地高于A地。

3 讨论

3.1 大病医疗救助患者负担仍然沉重，救助对患者经济负担缓解作用有限

救助后，中西部地区大病患者自付费用依然高昂，灾难性卫生支出发生率居高不下，灾难性卫生支出相对差距下降程度不明显。其原因，一是大病医疗救助水平偏低。五保/低保患者救助比例相对较高，但A地低收入患者自付费用为2万～5万的救助比仅为15%，而B地对特殊原因致使家庭生活困难的人员，自付费用在3万～10万的大病患者，救助比也仅为10%～20%。二是目前基本医疗保险和大病医疗保险保障水平偏低，经基本医疗保险和大病医疗保险报销后，大病患者自付费用依然很高(救助前患者自付费用均值为35 334元)。医疗救助本身处于补充地位，大病医疗救助只能在一定程度上提高联合保障效应，仅依靠大病医疗救助难以从根本上缓解大病患者疾病经济负担。

3.2 大病医疗救助水平偏低的原因

3.2.1 救助比偏低

大病医疗救助政策救助比偏低，加之，大病医疗救助对不同救助对象分别设置了起付线和封顶线，而且起付线费用局限于可报销范围内自付费用。A地对低收入大病患者起付线为2万元，B地对于特殊原因致使家庭生活困难的人员救助起付线为3万元，较高的起付线，降低了患者的费用基数，导致实际救助额度有限。A地自付费用在2万～5万低收入患者封顶线仅为7 000元，低收入患者中超过封顶线的达8人，占低收入受益患者总数的10%。偏高的起付线和较低的封顶线，导致实际救助比远低于原本就偏低的政策救助比。

3.2.2 救助范围较窄

大病医疗救助费用范围仅为医保可报销范围内自付费用(A地儿童先心病/急性白血病除外)，但目前医保目录较窄，而大病患者的病情复杂，较多费用项目不在医保可报销范围内，导致救助基数变小，影响救助水平。在访谈中了解到，把救助范围规定为医保可报销范围内自付费用主要是为了防止过度医疗。湖北A地儿童先心病/急性白血病救助模式为后期拓宽救助费用范围提供有益借鉴。对大病患者的合规费用，可以考虑逐步拓宽救助范围。然而，快速扩大救助范围可能会带来基金安全问题。同时，福利具有不可逆性，这样也会对后期政策的持续性带来不良影响。

3.2.3 缺乏门诊费用救助

A、B两地政策救助比例相差不大，且A地救助资金总额高于B地，大病医疗救助受益患者人数接近，但B地救助水平高于A地，其中一个重要原因是B地把某些重大病种的门诊费用纳入救助范围。大病患者病情复杂，迁延反复，门诊经济负担沉重。从访谈资料中得知，某些癌症患者门诊费用甚至高于住院费用。目前基本医疗保险对门诊费用保障水平偏低，虽然已有慢病门诊统筹，但其覆盖范围较窄。世界卫生组织曾对灾难性卫生支出的动因作了测算[5]，中国的家庭总自付费用对灾难性医疗支出发生率贡献为14.39%，其中住院费用的发生率贡献为1.65%，门诊费用发生率贡献为5.00%，门诊费用已经成为导致患者发生灾难性卫生支出的重要原因。

4 建议

4.1 对大病患者合规费用逐步拓宽救助范围并提高救助比

遵循循序渐进原则，逐步拓宽大病患者合规费用的救助范围。在大病患者合规自付费用纳入大病医疗保险可报销范围的地区，可以试行与大病医疗保险一致的救助范围，对大病救助对象的合规自付费用均予以一定比例救助。在大病保险报销范围未拓宽至合规费用的地区，可以从临床技术成熟、治疗成本效果好，推行临床路径的大病病种着手，与目前各地公立医院改革推行临床路径相结合，先试行拓宽此类病种的救助范围。此外，根据筹资水平逐步提高大病救助比例，特别是五保/低保对象以外的低收入人群，应适度降低起付线、提高封顶线。

4.2 做好大病医疗救助与大病医疗保险/基本医疗保险的有效衔接

进一步完善大病医疗救助与大病医疗保险/基本医疗保险之间的有效衔接。[6-8]逐步提高大病医疗救助的水平和大病医疗保险/基本医疗保险保障水平。大病医疗救助与大病医疗保险/基本医疗保险多措并举，提高联合保障效应，有效缓解大病患者疾病经济负担。

4.3 将合规门诊自付费用纳入大病医疗救助范围

大病一般迁延反复，门诊治疗周期长，为缓解患者疾病经济负担，应把大病患者门诊自付费用纳入大病医疗救助范围。各地区根据实际情况可以选择不同纳入形式，一是把门诊和住院自付费用一起打包纳入救助范围，制定救助比和年封顶线；二是门诊和住院分开，分别制定不同的救助比和年封顶线。

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[3] Kawabata K，Xu K，Carrin G. Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure[J]. Bulletin of the World Health Organization， 2002， 80(8): 612-612.

[4] 闫菊娥， 郝妮娜， 廖胜敏， 等. 新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素——基于陕西省眉县的抽样调查[J]. 中国卫生政策研究， 2013， 6(2): 30-33.

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(编辑 薛云)

Study on the status of catastrophic disease medical assistance under NRCMS in A City at Hubei Province and B County at Guizhou Province

LUOHui-qiu,WUShu-de，LICong,LIYun-fei,PANYao,XIANGLi

TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This paper designs to analyze the status of catastrophic disease medical assistance in A and B regions, and put forward feasible suggestions to improve the medical assistance level and financial effects. Methods: We selected A city at Hubei province and B county at Guizhou province as sample areas, and obtained 872 copies of questionnaires in the field survey. Then, out-of-pocket health expenditure per year, the incidence, and relative gap of catastrophic health expenditure before and after the financial aid were calculated. Results: Catastrophic disease medical assistance plays a limited role in relieving patients’ economic burden. Low financial aid rate, narrow range, high deductibles and low ceiling level are responsible for much lower effective financial aid rate. Conclusion: Raise financial aid rate and widen the scope of medical assistance gradually; Establish effective link-up between catastrophic disease medical assistance and catastrophic disease insurance / basic medical insurance; Put outpatient OOP into the scope of catastrophic disease medical assistance.

Catastrophic disease medical assistance; Assistance level; NRCMS

国家自然科学基金(71203068); 湖北省卫生厅卫生政策科研项目(ZC2012-3) 作者简介：罗会秋，女(1990年—)，硕士研究生，主要研究方向为卫生经济与政策、医疗保障。E-mail:llhfqt2009@126.com

项莉.E-mail:xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.005

2015-01-04

2015-02-01