麻醉诱导期有无TOF-Watch监测时气管插管时机选择的临床观察

麻醉诱导期有无TOF-Watch监测时气管插管时机选择的临床观察

吴玉立，翁亦齐，喻文立*

(天津市第一中心医院 麻醉科，天津300192)

既往有关气管插管肌松药的研究集中于追求最快的起效时间完成操作或加大药物剂量及预注药物的方式[1,2],忽略了该肌松药本身及注药方式下进行气管插管的最佳时机的研究。但目前在麻醉诱导时仅凭手术麻醉医师的临床经验和主观评价指标进行气管插管，置入气管导管后常会引起较明显的血流动力学变化，如麻醉诱导至气管插管时间较短，静脉麻醉药物及肌肉松弛药尚未达到峰效应，麻醉过浅，此时行气管插管可能引起心率增快、血压升高等不良心血管反应，且气道暴露条件不充分，尤其是在已有高血压、冠心病的患者更易发生脑出血、心肌梗死等严重并发症；而时间过长、麻醉过深时，则需给与血管活性药物来维持血流动力学的稳定，对患者来说则增加了围术期风险，而且在麻醉诱导时长时间持续的球囊辅助通气(bag-valve-mask,BVM)会导致反流误吸风险增加。因此，理想的气管插管时机至关重要。本研究拟探讨在脑电双频谱指数监测下观察麻醉诱导时有无肌松监测对气管插管时机选择的影响，观察不同时机气管插管时麻醉深度、神经肌肉阻滞程度、气道暴露评级及血流动力学变化，以选择罗库溴铵给药后理想的气管插管时机。

1对象与方法

1.1研究对象

60例择期全麻手术患者。纳入标准：1)18-65岁全麻下行择期手术患者，2)Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级3)ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级，BMI指数18-25；排除标准：1)患神经-肌肉疾病，2)肝肾功能异常或严重离子紊乱、脱水患者，3)困难气道史，4)患者体位和手术干扰TOF-Watch SX正常工作。

根据有无TOF-Watch指导插管时机分为有TOF组和无TOF组，每组30例。

1.2麻醉方法

患者入室后右上肢建立静脉通路，输注5 ml/kg乳酸林格液，给予咪达唑仑0.02 mg/kg镇静，Drager监测仪连续监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)和选氧饱和度(SPO2)，应用脑电双频谱监护仪(BIS-VISTA，Aspect Medical Systems，USA)监测BIS指数。患者安静后记录BIS、MAP和HR为基础值。在患者静脉通路对侧前臂行肌松监测，使用加温仪维持指端皮温32度以上。进行麻醉诱导，诱导药物剂量为咪达唑仑0.02 mg/kg，丙泊酚1.5-2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，患者入睡后辅助呼吸，呼吸运动停止后紧闭面罩纯氧控制呼吸，此时TOF-Wacth常规定标，采用4个成串刺激(TOF:频率2 Hz，波宽200 us，电流强度50 mA，间隔15 s)方式，调校TOF第一个颤搐反应(T1)的高度稳定在100%+/-10%维持3 min作为对照值，待BIS值介于40-60间时静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，按上述方案进行气管插管。

气管插管由一名5年以上经验主治麻醉医师进行操作。

1.3观察指标

肌松药起效时间t1(采用TOF-Watch肌松监测仪测定完成肌松药注气道暴露分级射到T1达到最大程度阻滞(T1=0)的时间)。记录气管插管时喉镜视野暴露分级(Cormack-Lehane(C/L)评级)， Ⅰ级可见声门前联合；Ⅱ级可见部分声门；Ⅲ级只见声门后联合；Ⅳ级声门结构完全不可见。插管次数及完成注射肌松药至气管插管的时间t2。血流动力学变化在以下时点：①基础值(给予肌松药前)，即定标值；②完成肌松药注射时；③气管插管前即刻；④气管插管后即刻、气管插管后1、3和5 min、在上述时点记录患者BIS值，TOF值、心率，血压，脉搏血氧饱和度。所有数据为同一时间点连续两次测定均值(如两次值差≤10%)，如两次值差﹥10%，立即进行第三次测定，取接近两个数值计算均值。术后随访插管相关并发症。

1.4统计学处理

2结果

2.1一般情况比较

两组患者在年龄、性别、BMI指数上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2插管时肌松状态

根据TOF=0后进行插管组在气管插管时肌松均达到完全抑制(30例)，根据临床经验进行插管组在气管插管时肌松达到完全抑制12例，不完全抑制为18例，肌松程度差于TOF=0组(P<0.05)。见表2。

表1　患者一般情况比较

表2　两组插管时肌松状态

2.3气道暴露评级及插管次数

所有插管次数均为一次成功。根据临床经验进行插管和根据TOF=0后进行插管两组的声门暴露C/L评级相比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3　两组气道暴露评级

2.4血流动力学和BIS值波动

气管插管导致所有患者平均动脉压(MAP)和心率(HR)均明显升高，根据临床经验进行插管和根据TOF=0后进行插管两组的血流动力学波动比较差异有统计学意义(P<0.05),而两组BIS变化无明显的统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4　两组血流动力学和BIS值波动

2.5术后随访相关并发症

根据临床经验进行插管和根据TOF=0后进行插管两组均未发生气管插管相关严重并发症，其中根据TOF=0后进行插管组术后随访有1例发生咽喉肿痛，根据临床经验进行插管组有1例发生咽喉肿痛，1例发生声音嘶哑，在后续随访中均自行消退。两组并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

在全麻诱导期气管插管是一项非常重要的操作。在保证气道通畅、氧供充足的前提下，麻醉医师应在尽量获得满意的气道暴露条件下进行此项操作。但目前在麻醉诱导时仅凭手术麻醉医师的临床经验和主观评价指标进行气管插管，置入气管导管后常会引起较明显的血流动力学变化，如麻醉诱导至气管插管时间较短，静脉麻醉药物及肌肉松弛药尚未达到峰效应，麻醉过浅，此时行气管插管可能引起心率增快、血压升高等不良心血管反应，且气道暴露条件不充分，尤其是在已有高血压、冠心病的患者更易发生脑出血、心肌梗死等严重并发症；而时间过长、麻醉过深时，则需给与血管活性药物来维持血流动力学的稳定，对患者来说则增加了围术期风险，而且在麻醉诱导时长时间持续的球囊辅助通气(bag-valve-mask,BVM)会导致反流误吸风险增加[3]。因此，气管插管操作的时机选择是至关重要的。

Cheng等[4]发现使用0.9 mg/kg的罗库溴铵进行快速诱导一次插管成功率与司可林相差无几，能获得满意的气道暴露条件，因此本研究选用罗库溴铵剂量为0.9 mg/kg进行观察是合适的。本研究根据临床经验进行气管插管组有60%的患者在气管插管前即刻时肌松程度未达到完全抑制，气道暴露条件C/L评级与根据TOF=0组进行比较有显著的统计学差异(P<0.05)，说明当TOF=0时获得的气道暴露条件最佳。因此，为提高插管质量，我们应当在麻醉诱导药物及肌松药充分起效后进行气管插管，即在麻醉诱导最佳时机进行操作。如急于插管，在麻醉深度及肌松条件不够的情况下，为充分暴露气道，则可能加大操作力度，强行试插，则可能引起咽喉水肿、声带损伤等一系列并发症，甚至可能引起严重的心血管事件，导致插管失败。

气管插管这一操作往往伴随着血流动力学波动，如血压升高、心率增快等，这一变化对于既往心血管疾病的患者来说危害更大[5]。有研究表明[6]，这一过程中喉镜操作时间长短对血流动力学变化的影响最为重要，而声门暴露条件不充分时会明显延长喉镜操作的时间，会引起血流动力学更加明显的波动。本研究对两组插管前后的平均动脉压、心率进行分析后发现，根据临床经验进行插管组在插管后的平均动脉压在插管后1 min的升高与根据TOF=0组相比有明显的统计学差异，而心率的变化在插管后即刻与TOF=0组有明显统计学差异(P<0.05)。脑电双频谱指数(BIS值)维持在40-60之间为镇静良好，本研究结果表明在全麻诱导期时，两组BIS值均维持在50-60之间，说明各组麻醉深度良好，患者在整个操作过程中并无明显意识变化。

本研究采用TOF-Watch肌松监测仪监测神经肌肉阻滞深度和BIS监测麻醉深度，观察麻醉医生根据临床经验或TOF=0来选择插管时机时神经肌肉是否达到完全阻滞程度，及麻醉诱导后行气管插管的血流动力学变化、气道暴露评级及相关并发症发生率的变化，来探讨理想的气管插管时机。本研究结果表明，在TOF-Watch监测下根据TOF=0时进行气管插管，气道暴露条件更充分和血流动力学波动更小，说明气管插管这一操作时应用客观监测手段比仅凭临床经验更能准确寻找到最佳的插管时机，以保证患者平稳度过麻醉诱导期。

参考文献：

[1]Choi BI,Choi SH,Shin YS,et al.Remifentanil prevents withdrawal movements caused by intravenous injection of rocuronium[J].Yonsei Med J，2008，49(2):211.

[2]Na HS,Hwang JW,Park SH， et al.Drug-administration sequence of target-controlled propofol and remifentanil influences the onset of rocuronium.A double-blind,randomized trial[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012 ，56(5):558.

[3]Weiss JH,Gratz I,Goldberg ME,et al.Double-blind comparison of two doses of rocuronium and succinylcholine for rapid-sequence intubation[J].J Clin Anesth，1997，9(5):379.

[4]Cheng CA,Aun CS,Gin T.Comparison of rocuronium and suxamethonium for rapid tracheal intubation in children[J].Paediatr Anaesth， 2002，12(2):140.

[5]弓胜凯,张卫,张燕，等．罗库溴铵用于高血压脑出血患者快速顺序诱导插管的安全性[J].中华实验外科杂志，2012,29(6):1179.

[6]Bucx MJ,van Geel RT,Scheck PA，et al．Cardiovascular effects of forces applied during laryngoscopy[J]．Anaesthesia，1992，47(12):1029.

(收稿日期：2014-12-19)

文章编号：1007-4287(2015)12-2090-03

*通讯作者