喉返神经在颈部的局部解剖临床意义

金成鹤

喉返神经在颈部的局部解剖临床意义

金成鹤

目的对双侧喉返神经(RLN)及其分支进行解剖, 为颈部手术中喉返神经定位提供解剖学资料。方法选取成人防腐固定标本40例(80条), 均行颈部两侧喉返神经及其分支解剖, 观察喉返神经及其分支结构。结果左侧40条喉返神经中有38条喉返神经自迷走神经主干分出, 垂直行走在颈部气管食管沟内, 有2条位于气管食管沟外侧, 向上行走一段, 在甲状腺下极入沟；右侧40条喉返神经中有25条行走在气管食管内, 有15条在气管食管沟外, 向上行走一段, 再进入气管食管沟内。结论颈部手术中仔细分离和辨认喉返神经, 熟悉喉返神经在气管食管沟内的走行及其在气管食管沟内与体表定位的标志关系, 有助于术中显露喉返神经, 防止喉返神经损伤。

喉返神经；局部解剖学；气管食管沟；甲状软骨下角

临床上颈部疾病以甲状腺疾病最常见, 大部分甲状腺疾病常采用手术治疗, 国内外报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为0.4%~0.9%, 高者可达13.3%。由于绝大多数喉返神经在气管食管沟内走行, 与周围组织关系密切, 因此手术中常可造成喉返神经损伤, 可导致患者声音嘶哑、呼吸困难,甚至窒息死亡。为此, 作者通过尸体解剖对喉返神经的形态及其气管食管沟处与食管外膜正中线上缘、同侧静脉角、甲状腺软骨下角和喉结的关系进行了探讨, 以期为临床颈部手术提供更详实的解剖资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选用40例(80条)经甲醛液固定的成人尸体标本, 其中男37例, 女3例。均行颈部两侧喉返神经及分支解剖, 观察喉返神经及其分支结构, 并测量其入沟处到食管外膜正中线, 颈静脉切迹水平线上缘, 同侧静脉角,甲状软骨下角, 喉结的距离。测量工具为精确度为0.02 mm游标卡尺。

1.2 方法 观察记录喉返神经颈段及分支的走行, 喉返神经与甲状腺下动脉(ITA)的关系, 喉返神经不同解剖部位的横径及其分布特点。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉返神经颈段及分支的走行 在本组80侧标本中, 左侧40条喉返神经中有30条(95%)喉返神经自迷走神经主干分出以后, 在颈部气管食管沟内垂直上行走, 有2条(5%)位于气管食管沟外侧, 向上走行一段, 在甲状腺下极入气管食管沟；右侧40条喉返神经中有25条(占62.5%)行走在气管食管沟内, 有15条在气管食管沟外(37.5%), 向上走行一段,再进入气管食管沟内, 在颈根部, 神经偏离气管食管沟, 其水平距离为2.0~10.0 mm。喉返神经在颈段区域中发出2~5条分支, 87%的喉返神经分支呈树状, 13%的喉返神经分支之间或分支与颈交感之间相互吻合, 呈袢状。

2.2 RLN与ITA的关系 RLN与ITA的关系比较复杂, 基本类型有五种：①RLN或分支位于ITA主干之前占25.0%；②RLN或分支位于ITA主干之后占35.0%；③RLN或分支位于ITA分支之间占18.75%；④RLN或分支位于ITA分支之前占12.5%；⑤RLN或分支位于ITA分支之后占8.75%。

2.3 喉返神经不同解剖部位的横径及其分布特点, 见表1。颈胸部各段喉返神经的横径的分布情况, 起点处横径分布以1.0~2.5 mm多见, 占63.75%；入沟点横径分布以1~2 mm多见,占55.0%；入喉点横径分布以0.5~1.5 mm多见, 占46.25%；第一分支点横径分布以0.02~1.5 mm多见, 占81.25%。见表2。

表1 40例(80条)喉返神经在颈胸部的横径(mm)

表2 40例(80条)RLN在颈胸部的横径的分布情况［n(%)］

3 讨论

喉返神经损伤是颈部损外科手术常见的并发症, 手术中最易损伤喉返神经地区, 即所谓“危险地区”为气管食管光线喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环关节后方的喉返神经入喉处。因此, 在甲状腺手术中, 结扎甲状腺下动脉时, 需注意仔细辨认喉返神经与甲状腺下动脉的关系, 避免误将喉返神经结扎、横断, 造成喉返神经损伤。总之, 喉返神经的损伤与不同类型的颈部疾病(如甲状腺疾病、食管癌等)、手术方式、外科医生的操作技能和临床经验、喉返神经的解剖变异以及术中喉返神经显露与否等多个因素相关。因此,防止喉返神经损伤, 外科医生除了必须掌握颈部解剖知识外,还需注意操作时轻柔, 并严格按流程操作。在显露喉返神经时, 左侧以气管食管沟为标志比较可靠, 而显露右侧时, 则需要仔细辨认, 防止损伤行走在气管食管沟外的喉返神经。喉返神经沿气管食管沟向上到达甲状腺手术区时, 常发出喉支和喉外支, 一般发出1~5条分支, 其中1~2条分支少见,大多数为3~4条分支(占71.7%), 可见喉返神经的分支数目变异也是导致喉返神经损伤的重要原因。外科医师在术中操作时要注意喉外支的辨认和保护, 右侧喉外支出现几率比左侧大, 术中解剖暴露右侧时, 更应谨慎。喉返神经的变异除了表现在其位置和分支方面外, 还表现在喉返神经本身形态结构方面。术中解剖显露喉返神经时, 操作者必须动作轻柔、认真仔细, 如有出血应及时止血, 保持视野清晰, 避免损伤喉返神经。喉返神经是迷走神经的重要分支, 也是喉部的主要运动神经, 支配除甲肌以外的喉内诸肌。喉返神经在气管食管沟上行, 其横径逐渐减小, 分支逐渐增多, 这给颈部手术操作增加了难度［1］。因此, 外科医生在手术操作过程中要特别细心, 仔细辨认和保护喉返神经、避免损伤。本组资料显示, 喉返神经入气管食管沟外距同侧静脉角、甲状软骨下角和喉结的距离左侧比右侧变异程度大, 提示术中以同侧静脉角、甲状软骨下角和喉结为标志显露气管食管沟内喉返神经时, 解剖位置左侧要比右侧低。如果这些解剖结构不被外科医师所重视, 容易在颈部手术中损伤喉返神经。因此, 预防喉返神经损伤必须做到：①要求外科医生掌握颈部理论知识, 掌握喉返神经的局部解剖及变异, 并且不断丰富临床实战经验； ②要求外科医生术中操作实务必细心、谨慎、动作要轻柔, 仔细辨认喉返神经主干及分支走行和分布, 以免误伤喉返神经。

［1］陆迪, 周晶琳, 鞠晓军.喉返神经解剖特征的临床意义.中国误诊学杂志, 2012, 12(9):2054.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.060

2015-08-05］

133200 吉林省延边州汪清县人民医院普通外科