内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折

龚景海　顾国明　丁富军　丁志远　陈　东　江苏扬州大学附属扬州友好医院骨科，江苏省扬州市　225009

内外侧双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折

龚景海顾国明丁富军丁志远陈东江苏扬州大学附属扬州友好医院骨科，江苏省扬州市225009

摘要目的：观察双钢板固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法：采用微创技术置入内外侧双钢板治疗20例胫骨平台骨折患者，观察术后并发症及膝关节功能，按HSS 评分标准评定疗效。结果：患者均获随访，无皮肤坏死、切口感染、钢板外露等并发症，取钢板时患者HSS评分:优12 例，良4 例，中4例，差0例。结论：微创内外侧双钢板固定治疗胫骨平台骨折具有创伤小，并发症少，膝关节功能满意等优点。

关键词胫骨平台骨折双钢板微创

随着交通事故的增加，尤其是与电动车相关的事故率的上升，胫骨平台骨折临床上越来越多见，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折粉碎严重，移位也明显，常伴有较严重的软组织肿胀，若处理不当可导致感染、膝关节僵硬、关节疼痛等严重并发症[1]。自2009年9月-2015年2月，我院采用微创手术方法置入内外侧双钢板治疗复杂胫骨平台骨折20例，患者恢复满意，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组20例，男13例，女7例，年龄25~67岁，平均年龄38.2岁。致伤原因：交通事故伤14例(其中电动车与机动车相碰事故10例)，骑电动车摔倒4例，工地受伤2例；闭合性骨折19例，GustiloⅠ型开放性骨折1例，伴半月板损伤2例，前交叉韧带止点撕脱骨折2例，合并其他部位骨折5例，所有病例均未出现小腿骨筋膜室综合征，不伴血管神经损伤。

1.2术前处理患者入院后常规拍摄膝关节及小腿全长正侧位片，三维CT膝关节重建及MRI检查，明确患者胫骨平台塌陷程度及骨折移位情况、合并伤，开放性小伤口予以清创缝合，入院后立即给予冰敷、甘露醇脱水消肿、抬高患肢等处理，骨折行长腿石膏托或跟骨牵引维持，肿胀消退“皮纹征”阳性后手术，受伤至手术时间至少5d。

1.3手术方法一般采用腰硬联合麻醉，根据平台塌陷情况选择内外侧切口的先后顺序，一般先选择平台塌陷较重的外侧切口，外侧切口自腓骨小头前方斜向胫骨结节下位，一般5cm 左右，剥离胫前肌，半月板下小切口，半月板拉钩牵开半月板，直视下观察外侧平台关节面情况，根据塌陷程度选择关节面下插入骨刀撬拔复位，或胫骨髁干连接处开窗用顶棒敲击复位，半月板下直视复位关节面，尽量做到关节面平整或稍“过度复位”，缺损处自体髂骨植骨，如有劈裂骨折外髁向外移位，则用点状复位钳横向加压，多枚细克氏针临时固定，内侧髁如有关节面的塌陷则取斜切口，否则取后内侧的纵切口，将内髁复位后克氏针固定，C臂机透视内外髁关节面平整后，用骨膜剥离子从内外侧切口向远侧潜行剥离，外侧置入高尔夫锁定钢板作为主钢板，对干骺端骨折可经内侧纵切口监视复位，先将外侧钢板近远端各固定1~2枚螺钉，再透视正侧位平台及干骺端复位情况，避免成角移位，然后内侧置入L形或T形支持钢板，双钢板均越过干骺端骨折线，内外侧轮流选择置入合适螺钉，避免互相影响“必要时可用半皮质螺钉加强固定”，合并半月板损伤骨折固定前直视下修补，前交叉韧带止点损伤钢丝固定，内外侧都放置负压引流后关闭切口。

1.4术后处理预防性使用抗生素2~3d，抬高患肢并使用消肿药物，麻醉过后即鼓励患者活动足踝关节，切口疼痛减轻后即允许患者屈膝锻炼，一般拆线时患者膝关节即可屈曲到90°左右，术后3个月内患肢避免完全负重，1~2个月拍片1次,直至骨折愈合，随访复查时指导患者膝关节功能锻炼及股四头肌训练。

1.5功能评定随访时从疼痛、功能、活动范围、畸形等方面观察患者功能恢复情况，采用美国特种外科医院HSS评分标准评定膝关节功能：优>85分，良71~84分，中61~70分，差≤60分。

2结果

20例患者均获得随访，时间14~38个月，平均时间15.3个月。内固定均在我院取出，所有患者术后切口愈合良好，一年内骨折全部达到骨性愈合，无下肢深静脉血栓等并发症，复查X线片未发现胫骨平台再塌陷病例，取内固定时患者膝关节功能按HSS评分：优12例，良4，中4例，差0例。典型病例X线片见图1、2。

3讨论

图1　术前膝关节正侧位片

图2　术后16个月膝关节正侧位片

胫骨平台SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折常由高能量损伤引起，为胫骨平台较复杂的骨折类型，常合并关节面的塌陷、劈裂，干骺端的粉碎骨折，软组织损伤程度高，处理不当常导致皮肤坏死、切口感染、创伤性关节炎、膝关节僵硬等并发症。此类骨折需恢复关节面的平整，骨折解剖复位、坚强内固定以利早期关节功能锻炼，并应最大限度保护软组织[2]。笔者采用小切口，MIPPO技术置入内外侧双钢板，既保护了软组织，又能达到坚强内固定，术后可以早期关节活动，为最大限度恢复患者的膝关节功能提供了有利条件。

治疗复杂胫骨平台骨折始终要重视软组织的保护，手术时机选择在小腿肿胀完全消退皮肤起皱纹后再手术[3]，尽量小切口，显露胫骨髁，通过间接撬拔、顶棒技术复位平台骨折，透视下牵引利用解剖钢板复位干骺端骨折，利用MIPPO技术置入螺钉，可大大减少皮肤坏死、切口感染、钢板外露等并发症。

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折涉及内外侧平台，单钢板固定无法提供对对侧骨块的支撑，无法维持对侧塌陷平台的复位[4]，且Ⅵ型骨折涉及干骺端，双钢板固定更加稳定、可靠，可以早期进行膝关节被动、主动屈伸锻炼。笔者观察到双钢板固定的胫骨平台骨折患者，术后3~5d即能忍受疼痛屈膝锻炼，术后随访未发现骨折再移位的情况，说明骨折固定坚强、牢靠。对于塌陷较重的骨折，估计术中需植骨的，笔者先切取髂骨备用，将取骨处皮肤缝合后，再上止血带复位胫骨骨折，一般均能在1个止血带时间内完成骨折复位及内固定，缝合切口时不再上止血带，保护了血运。

采用微创小切口、内外侧双钢板技术固定SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，创伤小，软组织恢复快，内固定坚强可靠，可早期功能锻炼，是治疗复杂胫骨平台骨折的有效方法。

参考文献

[1]张亚军，方礼明，黄楠，等.双侧固定治疗复杂胫骨平台骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2010，12(5)：421-424.

[2]章宁杰，蒋凌，周祖彬，等. 双入路微创治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折〔J〕.临床骨科杂志，2013，16(2)：176-178.

[3]付美清，赵敏，史柏娜，等.双小切口双钢板治疗胫骨平台骨折〔J〕.临床骨科杂志，2014，17(6)：689-699.

[4]苏振刚，史源欣，邵伟忠.双切口双钢板固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折〔J〕.实用骨科杂志，2011，17(7)：603-605.

(编辑杨阳)

收稿日期2015-07-03

中图分类号：R683.4

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)24-3375-03