椎旁肌间隙入路结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折

魏　东　唐雪彬　刘　征　刘加元　李　华　岳喜军

1　徐州医学院第二附属医院骨科，江苏省徐州市　221006；　2　日照市中医院

论著

椎旁肌间隙入路结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折

魏东1唐雪彬1刘征2刘加元1李华1岳喜军1

1徐州医学院第二附属医院骨科，江苏省徐州市221006；2日照市中医院

摘要目的：探讨经椎旁肌间隙入路结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的方法和效果。方法：选取36例胸腰椎骨折患者，经椎旁肌间隙入路，结合伤椎经椎弓根椎体内植骨来治疗胸腰椎骨折。记录手术时间、术中失血量、术后切口引流量、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、伤椎前缘平均高度比值、脊柱后凸Cobb角等资料。术后指导患者腰背肌功能锻炼，1周后戴腰围下床活动。结果：手术平均时间94．5min；术中平均失血量139．2ml；术后平均切口引流量82.5ml。术后36例患者均获得了随访(6~15个月)，平均随访时间12.3个月。术后VAS、伤椎前缘平均高度比值、脊柱后凸Cobb角较术前得到明显改善，差异有统计学意义。所有骨折均得到复位，后凸得到矫正，无内固定失败、腰痛等并发症。结论：经椎旁肌间隙入路结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折可以减轻对椎旁肌肉软组织损伤，增加伤椎椎体的骨量及椎体的抗压稳定性，具有创伤小、恢复快等优点。

关键词椎旁肌间隙入路椎体植骨胸腰椎骨折

Paraspinal Intermuscular Approach Combined with Bone Grafting in Injured Vertebra in Treatment of Thoracolumbar Fractures

WEI Dong*,TANG Xuebin, LIU Zheng,etal.*DepartmentofOrthopedics，theSecondAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，XuzhouCity，JiangsuProvince221006

ABSTRACT Objective:To evaluate the method and effect for treatment of thoracolumbar fractures through paraspinal intermuscular approach with bone grafting in injured vertebra.Methods:A total of 36 patients who suffered from thoracolumbar fractures received surgical treatment.Operation time,blood loss,postoperative drainage,visual analog scale(VAS) scores,anterior vertebral height ratio and Cobb angle were record.All patients were instructed to formed some muscular activities after operation.One week later,patients were allowed to get out of bed with waist orthosis.Results:The average operation time is 94．5min.The average blood loss is 139．2ml.The average postoperative drainage is 82.5ml.All patients were followed up for average 12.3 months (range,6~15 months).There is a significant difference(P<0．05)before and after operation in analog scale(VAS) scores,anterior vertebral height ratio and Cobb angle.All the fracture was reduced and the kyphosis was corrected，with no failure of internal fixation,back pain and other complications.Conclusion:The method that paraspinal intermuscular approach combined with bone grafting in injured vertebra can decrease invasive for muscle and soft tissue，increase vertebral body bone mass and vertebral compression stability,with the advantages of less trauma and faster recovery.

KEY WORDS Paraspinal intermuscular approach,Bone grafting,Thoracolumbar fractures

胸腰椎骨折在脊柱损伤中占有较高的比例，经后路腰背部正中切口伤椎上下相邻椎体椎弓根螺钉内固定术为临床上治疗胸腰椎骨折的传统术式。后正中切口广泛剥离椎旁肌肉，易导致脊柱不稳、慢性腰痛等并发症[1]。跨伤椎后路切开复位内固定术存在椎体高度复位不佳、术后椎体高度再丢失、远期钉棒断裂、内固定失败等并发症[2，3]。为此，本院自2012年10月-2014年10月对胸腰椎骨折的患者通过椎旁肌间隙入路保护肌肉组织，伤椎椎体内植骨增加伤椎椎体的骨量及椎体的抗压稳定性，降低上述并发症，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：骨折在2周以内；单个节段骨折；Franke分级为E级；脊柱CT横断面扫描显示椎体后缘骨折块椎管占位<1/3,无需椎管减压；无骨折脱位、关节绞索及明显骨质疏松。选取2012年10月-2014年10月符合要求的胸腰椎骨折患者36例，男19例，女17 例，年龄20~61岁，平均年龄39 岁。损伤原因:车祸伤18例，坠落伤11例,其他损伤7例。损伤节段：T114例，T1211例，L110例，L26例，L35例。

1.2手术方法静吸全身麻醉后，患者取俯卧位，腹下放置U形垫，使胸腹部悬空，C 型臂X 线定位伤椎，按压伤椎部位，予以手法复位。常规消毒铺巾，以伤椎为中心，切开皮肤，分离皮下组织，向两侧游离。距棘突旁1~2cm切开腰背筋膜，定位多裂肌与最长肌间隙，用血管钳予以钝性分离，显露关节突、横突，在C 型臂X 线透视下，准确置入伤椎及上下相邻椎体的椎弓根螺钉。结合胸腰椎的生理弧度，预弯钛棒，安装连接杆。通过椎弓根螺钉系统撑开复位，恢复伤椎椎体高度及生理曲度，同时因后纵韧带紧张将突出于椎管内的骨折块复位。然后将骨质缺损严重一侧的钛棒暂时取下，取出伤椎椎弓根螺钉，将此钉道逐步扩大到6mm以上。将特制的长漏斗插入植骨钉道，漏斗进入深度距椎体后壁约1cm，沿漏斗孔将自体骨或人工骨打压进入伤椎椎体内，植骨后，予以骨蜡封堵植骨通道入口，该侧伤椎螺钉不再使用(整个植骨过程，在C 型臂X 线透视下进行)。重新安装连接杆。双侧放置负压引流管各1根，缝合伤口。

1.3术后处理术后24~48h拔除引流管，引流管拔管标准：引流量≤50ml/24h。术后第3天指导患者腰背肌功能锻炼，术后1周戴腰围下床活动，术后12d拆线。

1.4临床评价及影像学评价临床评价:36例患者手术时间、术中失血量、术后伤口引流量、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)。影像学评价：36例患者均以伤椎为中心拍摄胸腰椎正侧位X线片,测量伤椎前缘高度比值(在侧位X线片伤椎前缘高度与上下椎体高度平均值的比值)和脊柱后凸Cobb角。评价伤椎高度恢复情况和脊柱后凸程度。

2结果

本组手术均由同一组医师完成手术，手术顺利。手术时间75~135min，平均手术时间94．5min；术中失血量90～250ml，平均术中失血量139．2ml；术后引流量45~130ml，平均术后引流量82.5ml，术后病情稳定，1周后下床活动，伤口无1例感染，愈合好，术后12d拆线。出院后均获得随访，随访时间6～15个月，平均随访12．3个月。患者术前及术后VAS评分、伤椎前缘高度比值、Cobb角等项指标数值见表1。每项指标通过多个样本均数的两两比较，结果术后各时间点较术前均明显改善(P<0.01)，有统计学差异，见表2。其中VAS评分在术后1个月趋于稳定；伤椎前缘高度比值、Cobb角指标在术后1周及以后的随访均无明显变化。

表1　术前及术后随访指标的数值比较±s)

表2　VAS评分、伤椎前缘高度比值、Cobb角在不同时间段的两两比较

3讨论

3.1椎旁肌间隙入路的优点治疗胸腰椎骨折，传统的后正中入路通常需要广泛剥离棘突及椎板旁的多裂肌，损伤供应椎旁肌的血管；同时在置入椎弓根螺钉时，为确保螺钉外倾角，椎旁肌肉被长时间的向外侧牵拉，易造成该区肌肉缺血水肿，甚至坏死，最终瘢痕组织形成，后期出现腰部肌肉萎缩、腰背部疼痛等。Kim等[4]研究亦表明后正中入路对椎旁肌的损伤,常导致术后椎旁肌肉萎缩、腰背疼痛。林子丰等[5]通过肌肉组织切片发现传统后正中入路组椎旁肌肌纤维萎缩、排列紊乱，肌纤维间瘢痕形成、脂肪沉积；而椎旁肌间隙入路组肌纤维无明显萎缩、排列有序，肌纤维未见明显退变，无瘢痕形成，无脂肪沉积。椎旁肌间隙入路通过多裂肌与最长肌之间的解剖间隙到达关节突关节。Wiltse等认为该入路可以较好地暴露小关节突。该入路避免了血管神经的损伤，降低了肌肉失神经血管支配现象，同时减少术中出血，手术视野清晰，利于手术操作的顺利完成。术中切开皮肤，分离皮下组织，在距棘突旁1~2cm处切开胸腰筋膜后，找到肌间隙，用血管钳进行钝性分离，减少了大量使用电刀对肌肉软组织造成的热损伤。钉棒位于肌肉的自然间隙内，在保持椎弓根螺钉的外倾角时，无需过度牵拉肌肉，保护了肌肉的活力。张文捷等[6]通过椎旁肌间隙入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折时发现肌间隙入路组手术时间、术中出血量均明显优于传统入路组。

3.2椎体内植骨的必要性生物力学研究表明正常椎体前中柱承担约80%压缩负荷，胸腰椎骨折多累及脊柱的前中柱。胸腰椎骨折时，椎体内骨小梁结构遭到严重破坏，行单纯切开复位椎弓根内固定术，椎体的高度得到暂时恢复，但椎体内存在较大空隙，形成一空壳样结构，后期骨折不愈合，形成纤维结缔组织，椎体抗压能力下降，导致椎体高度丢失、脊柱后凸畸形、椎弓根断裂等并发症。经椎弓根伤椎椎体内植骨能填充椎体内空腔，增加伤椎椎体内骨容量，促进骨折愈合，增强椎体抗压稳定性，术后长期并发症少。胡海刚等[7]治疗75例胸腰椎骨折患者，将其分为经椎弓根伤椎植骨置钉组和常规跨伤椎后路复位内固定组，发现前者能更好地矫正后凸畸形，重建伤椎高度，减少内固定的松动断裂等并发症。钱邦平等[8]提出椎体前、中柱遭到破坏，保持后柱的稳定性尤为重要，伤椎后外侧进行植骨融合，效果满意。后外侧植骨融合虽然取得了良好的疗效，但固定节段融合能加速邻近节段的退变，其应用价值仍值得商榷。与后外侧植骨融合相比，椎体内植骨能更好地恢复伤椎高度，保留手术节段的活动度[9，10]。本组通过椎体内植骨，术后椎体高度恢复，短期随访未见断钉断棒、内固定松动等，效果满意。

3.3注意事项椎旁肌间隙入路结合伤椎椎体内植骨治疗胸腰椎骨折有许多优点，但应严格把握手术适应证，充分做好术前准备，确保手术安全有效的完成。经椎旁肌间隙入路适应于胸腰椎骨折无下肢神经症状，无需行椎管减压者；对于有神经症状的患者，予以后正中入路减压，解除神经压迫症状。术前常规行脊柱X线正侧位平片、CT及MRI检查，仔细阅读影像学资料，了解椎体骨折情况，用于指导术中螺钉的置入及植骨通道方向的建立等。术中经椎弓根伤椎植骨前，先行伤椎置钉，起到复位作用，根据术前X片及CT资料显示的椎体骨折骨缺损部位，确定将骨缺损严重侧椎弓根螺钉取出，予以植骨。椎弓根植骨时，用手椎将椎弓根通道逐渐扩到直径约6.0mm，用探针确保椎弓根四壁完整后(避免椎弓根破裂，骨粒进入椎管内，引起神经压迫症状)，植入骨粒，最后用骨蜡封口。拔除引流管后，早期指导患者腰背肌功能锻炼，促进康复。

治疗胸腰椎骨折，熟练的掌握椎旁肌间隙入路及伤椎植骨方法，不仅能减轻对椎旁肌肉软组织损伤，而且能增加伤椎椎体的骨量及椎体的抗压稳定性，矫正后凸畸形，早期下床活动，具有创伤小、恢复快等优点，临床值得推广和应用。

参考文献

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[2]McLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report〔J〕.The Journal of Bone & Joint Surgery，1993，75(2):162-167.

[3]Peter D,Angevine C,Dickman P.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation 〔J〕. Spine，2007，32(13):1466-1471.

[4]Kim KT,Lee SH,Suk KS,etal.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion〔J〕.Spine，2006，31(6):712-716.

[5]林子丰,王万明,魏梅洋.椎旁肌间隙入路和传统后正中入路治疗胸腰椎骨折的前瞻性研究〔J〕.创伤外科杂志，2013，15(6):526-530.

[6]张文捷,张亮,赵春明.经椎旁肌间隙人路治疗胸腰椎骨折〔J〕.脊柱外科杂志，2011，9(2):98-101.

[7]胡海刚,谭伦,林旭，等.经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎骨折〔J〕.中国脊柱脊髓杂志，2010，21(8):663-668.

[8]钱邦平,邱勇,王斌，等.后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响〔J〕.中华创伤杂志，2006，22(2):121-125.

[9]Liao JC,Fan KF,Chen WJ,etal.Posterior instrumentation with transpedicular calcium sulphate graft for thoracolumbar burst fracture〔J〕.International Orthopaedics，2009，33(6):1669-1675.

[10]Toyone T,Tanaka T,Kato D,etal.The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: a prospective study〔J〕.Spine，2006，31(7):E208-214.

(本文通讯作者：岳喜军)

(编辑雅文)

收稿日期2015-08-11

中图分类号：R683.2

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)24-3325-03