未足月胎盘早剥保守治疗的效果

王小兰　王振玲

[摘要] 目的 探讨未足月胎盘早剥行保守治疗的临床价值。 方法 选择2004年1月～2014年6月煤炭总医院住院收治0～Ⅰ级未足月胎盘早剥患者62例，根据治疗方式的不同将其分为其保守治疗34例，非保守治疗28例。比较两组患者的分娩方式和母婴结局。 结果 与非保守治疗组比较，保守治疗组患者分娩孕龄延长，新生儿体重增加，新生儿重度窒息发生率和病死率降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。而两组新生儿轻度窒息发生率、剖宫产率和产后出血、弥散性血管内凝血及急性肾功能衰竭的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 0～Ⅰ级未足月胎盘早剥患者可行保守治疗，能够延长孕龄，增加新生儿体重，减少重度窒息发生率，降低新生儿病死率。

[关键词] 胎盘早剥；早产；保守治疗；母婴结局

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（c）-0057-04

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。临床表现为阴道出血、持续性下腹痛、血性羊水、胎心率异常或消失，是妊娠晚期的严重并发症，是造成孕产妇及围生儿死亡的主要原因。国内报道发病率为0.46%～2.1%[1]，国外报道发病率为0.49%～1.8%，占围生儿病死率的10%～20%[2]。为预防母婴不良结局的发生，既往通常认为一旦发现胎盘早剥应立即终止妊娠，但对于不满37周的未足月胎盘早剥，如同时合并早产，其新生儿的病死率明显增加[3]。为了延长孕龄，改善新生儿预后，北京市煤炭总医院（以下简称“我院”）对0～Ⅰ级未足月胎盘早剥患者行选择性保守治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2014年6月我院收治未满37周胎盘早剥患者82例，其中20例为Ⅱ～Ⅲ级胎盘早剥，孕妇出现休克和或胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，不在本次研究范围，余62例病例为0～Ⅰ级胎盘早剥，纳入本次研究。62例未足月0～Ⅰ级胎盘早剥患者按治疗方法不同，分为两组：非保守治疗组：发现胎盘早剥后立即终止妊娠者28例；保守治疗组：发生胎盘早剥后行保守治疗48 h以上终止妊娠者34例。保守治疗组孕妇年龄20～42岁，平均（33.6±4.4）岁；诊断胎盘早剥时孕龄（32.48±1.49）周；经产妇10例，占29.41%；胎盘早剥分级0级3例（8.82%），Ⅰ级31例（91.18%）。非保守治疗组孕妇年龄21～45岁，平均（35.6±3.2）岁；诊断胎盘早剥时孕龄（32.92±4.42）周；经产妇9例，占32.14%；胎盘早剥分级0级1例（3.57%），Ⅰ级27例（96.43%）。保守治疗组和非保守治疗组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。分组前已充分告知患者及家属两种治疗方式的利弊，并严格按照患者及家属的意见选择治疗方式。

1.2 诊断标准

胎盘早剥的诊断标准[4]：根据高危因素，包括孕妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄经产妇等；临床表现包括阴道出血、腹痛、子宫收缩、子宫压痛、胎心率改变或消失；B超发现子宫壁与胎盘之间液性暗区、胎盘增厚，但B超检查无异常发现也不能排除胎盘早剥；化验检查出现贫血、凝血功能障碍；分娩后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。

1.3 分级标准

胎盘早剥的分级参考中华医学会制订的胎盘早剥的临床诊断及处理规范[5]，作为对病情的判断与评估，分为4级。0级：胎盘后有小凝血块，但无临床症状；Ⅰ级：阴道出血，可有子宫压痛和子宫强直性收缩，产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生；Ⅱ级：可能有阴道出血，产妇无休克，有胎儿窘迫发生；Ⅲ级：可能有外出血，子宫强直性收缩明显，触诊呈板状，持续性腹痛，产妇发生出血性休克，胎儿死亡，30%的产妇有凝血功能指标异常。

1.4 治疗方法

1.4.1 保守治疗组 ①保胎、抑制宫缩：25%硫酸镁（北京益民药业生产）20 mL加入5%葡萄糖液100 mL中静脉滴注，30～60 min内滴完，然后维持硫酸镁1～2 g/h滴速至宫缩每20分钟少于2次，每日总量不超过30 g。用药过程中密切监测呼吸、尿量、膝腱反射及血镁浓度，如出现呼吸<16 次/min、尿量<25 mL/h、膝腱反射消失，应立即停药，并给钙剂对抗，可将10%葡萄糖酸钙溶于10%葡萄糖液10 mL中缓慢静脉注射。②止血：止血三联（包括酚磺乙胺45 mL+氨甲苯酸0.9 g+维生素C 2.5 g）加入5%葡萄糖液500 mL静脉滴注。③糖皮质激素促胎肺成熟：地塞米松5 mg肌肉注射，每12小时1次，共4次。④积极治疗合并症，如妊高症患者的镇静、解痉、降压治疗，胎膜早破预防感染治疗等。⑤严密观察孕妇生命体征及胎心、胎动变化，监测宫高、腹围，观察阴道流血情况；每日行胎心监护；3 d复查B超监测胎盘剥离面积，胎盘后血肿增大程度或者胎盘增厚大小；实验室监测弥散性血管内凝血（DIC）全套指标、血常规等。如出现宫底明显增高、阴道流血增多、B超提示胎盘剥离面积明显增大或出现胎儿宫内窘迫表现时立即终止妊娠，否则保守治疗至足月或胎肺成熟后终止妊娠。终止妊娠方式根据孕妇一般情况、胎儿宫内状况、产科条件及孕妇、家属意见综合考虑，首选阴道分娩，如病情加重、出现胎儿宫内窘迫或产程异常，立即行剖宫产结束分娩。

1.4.2 非保守治疗组 给予静脉注射地塞米松10 mg后，立即终止妊娠。对于宫口已开大，估计短时间内可迅速分娩者，严密监测下阴道试产，否则立即行剖宫产终止妊娠。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保守治疗组和非保守治疗组发病高危因素的比较

比较保守治疗组和非保守治疗组患者的发病高危因素，包括外伤、妊高症、胎膜早破、脐带异常或其他不明原因所占比例比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 保守治疗组和非保守治疗组新生儿情况的比较

比较保守治疗组和非保守治疗组新生儿出生体重，重度窒息发生率和病死率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），而比较两组新生儿轻度窒息发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 保守治疗组和非保守治疗组分娩孕龄、剖宫产率及并发症的比较

比较保守治疗组和非保守治疗组患者分娩孕龄，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组患者剖宫产率和产后出血、DIC及急性肾功能衰竭的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3讨论

3.1未足月胎盘早剥行保守治疗的必要性分析

当未足月妊娠发生胎盘早剥时，胎盘后血肿刺激子宫肌层，引起子宫收缩常常导致早产。同时受传统观念影响，认为胎盘早剥严重威胁母儿生命，一经诊断，无论孕龄大小应立即终止妊娠，故未足月胎盘早剥往往发生医源性早产。据统计，胎盘早剥合并早产的发生率为65.8%[6]，是治疗性早产的相关因素[7]。早产儿共同的生理特点是“四差”和“六低”，即呼吸、消化、肾功能及体温调节功能较差和免疫、凝血、造血、物质代谢、心血管及神经调节能力低下。这些特点会导致早产儿出现新生儿呼吸窘迫综合征、持续肺动脉高压和坏死性小肠结肠炎等并发症，甚至可危及生命[8]。胎盘早剥新生儿窒息率高，易出现酸中毒、贫血、电解质紊乱、缺血缺氧性损害及凝血功能异常等并发症，新生儿病死率增加[9]。未足月胎盘早剥发生早产时，早产儿固有的生理学特点和胎盘早剥病理生理学机制交互作用，一般胎盘早剥早产儿胎龄较小，出生体重较轻[10]，各器官发育不成熟，更易发生DIC、休克、新生儿呼吸窘迫综合征、心肌损害、呼吸暂停、酸中毒、贫血等情况[11]，新生儿病死率明显增加。要想改善胎盘早剥早产儿的预后，应力争在条件允许的情况下行保守治疗，尽可能延长孕龄至足月或胎肺成熟。近年来随着产科监测手段的不断提高，未足月胎盘早剥行保守治疗也日渐受到中外学者的重视[12]。Seishi等[3]报道，在胎盘早剥治疗中保守治疗可以延长孕龄，增加出生体重，从而降低新生儿病死率。梁晓萍等[13]研究表明，未足月胎盘早剥保守治疗组与立即终止妊娠的孕妇相比，孕龄明显延长，新生儿病死率明显减少，新生儿Apgar评分明显改善，新生儿体重明显增加，新生儿出生质量得到提高。在本研究中，保守治疗组分娩孕龄延长至35周左右，新生儿出生体重增加到2.3 kg左右，新生儿病死率明显下降。和非保守治疗组相比，保守治疗组患者的分娩孕龄、新生儿出生体重、新生儿病死率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。因此，我们应该摒弃既往认为一旦发现胎盘早剥应立即终止妊娠的传统观念，对于条件适合的未足月胎盘早剥患者行保守治疗，延长孕龄，改善新生儿预后。

3.2 未足月胎盘早剥行保守治疗的可行性分析

既往认为一旦发现胎盘早剥应立即终止妊娠的原因主要是为了预防胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡及产后大出血、DIC、急性肾功能衰竭、羊水栓塞等严重并发症的发生。但实际上，0～Ⅰ级胎盘早剥剥离范围较小，不足以影响胎儿血供[14]，且胎盘剥离有其自限性，小面积的出血可以自行停止，血液很快凝固，出血被吸收，或血液沿胎膜与宫壁间自子宫颈口流出，所以在无胎儿宫内窘迫或孕妇危害时，可以行保守治疗到胎儿成熟[15]。潘汉华[16]研究表明，孕中期Ⅰ度胎盘早剥患者在母儿条件良好的条件下可试用期待治疗，以增加孕龄，提高胎儿的存活率。本研究也发现未足月胎盘早剥行保守治疗后新生儿轻度窒息发生率并未增加，而新生儿重度窒息发生率、病死率反而下降，这可能与孕龄延长后，胎儿肺及身体各器官成熟度增加有关；同时产妇发生产后大出血、DIC和急性肾功能衰竭的风险也并未增加。这表明未足月胎盘早剥行保守治疗是安全、可行的。中华医学会制订的胎盘早剥的临床诊断及处理规范也同样指出对于小于34周的0～Ⅰ级胎盘早剥者可予保守治疗[5]。但本研究样本量有限，未足月胎盘早剥行保守治疗的安全性还有待大样本随机试验的进一步证实。

3.3 胎盘早剥保守治疗后分娩方式的选择

胡桥飞等[17]研究胎盘早剥分娩方式时发现阴道分娩以轻型胎盘早剥为主，<35周母儿情况稳定者可短期保胎促肺，视宫颈成熟情况选择阴道分娩，如病情加重或出现胎儿宫内窘迫，均应立即剖宫产结束分娩。本研究中未足月0～Ⅰ级胎盘早剥行保守治疗34例，其中4例在保守治疗过程中发现胎心异常立即行剖宫产；3例出现阴道出血量增多，考虑胎盘剥离进一步加重立即剖宫产；10例保守治疗至足月或促肺治疗成熟后，因患者及家属要求剖宫产结束分娩，余17患者保守治疗足月后缩宫素引产或自然临产后均予阴道试产。17例阴道试产孕妇顺产14例，1例因出现胎儿宫内窘迫改行剖宫产，1例在产程中出现子宫放松差，阴道出血增多，考虑胎盘早剥加重改行剖宫产，另1例因产程异常行剖宫产。未足月0～Ⅰ级胎盘早剥的保守治疗为阴道试产赢得了时间、创造了条件，和立即终止妊娠组相比剖宫产率有所下降。因胎盘早剥患者在阴道试产过程中胎盘剥离面可能进一步剥离，在选择阴道试产之前应详细告知患者及家属，并在阴道试产过程中密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化，一旦发现病情加重或出现胎儿宫内窘迫征象，或产程进展缓慢，应立即改行剖宫产结束分娩。

3.4未足月胎盘早剥行保守治疗需要注意的问题

并不是所有的未足月胎盘早剥患者都适合行保守治疗，必须严格选择适应证。保守治疗只适用于未足月的0～Ⅰ级胎盘早剥患者。对于Ⅱ～Ⅲ级胎盘早剥，孕妇已经出现产前大出血、休克、DIC、胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内，就不能行保守治疗，而应该尽快、果断进行剖宫产，以降低围生儿病死率及避免发生严重的大出血，危及孕妇生命。在行保守治疗之前，要与患者及家属做好沟通，详细告知行保守治疗与立即终止妊娠各自的利弊及在保守治疗过程中可能会出现的各种风险，由患者及家属充分知情的情况下，自愿选择保守治疗。在保守治疗过程中，静点硫酸镁抑制宫缩以防胎盘进一步剥离[18]；加用止血药物控制出血；适时应用地塞米松促胎肺成熟，地塞米松以肌注或静脉注射为宜，禁止行羊膜腔注射，以免加重胎盘早剥；积极治疗妊娠合并症。本研究中对比两组患者发病高危因素，包括外伤、妊高症、胎膜早破、脐带异常或其他不明原因并无明显差异，表明无论哪种原因引起的胎盘早剥均可尝试保守治疗，但在胎盘早剥保守治疗过程中要积极治疗合并症，如妊高症镇静、解痉、降压治疗及胎膜早破预防感染治疗等。同时在保守治疗过程中应严密观察孕妇的症状变化及胎心情况，每日复查胎心监护，适时复查B超，准确判断终止妊娠的时机。一旦出现阴道出血增多，子宫张力高，凝血功能障碍及胎儿窘迫时，立即终止妊娠，而不能一味地为了延长孕龄，而忽视患者病情的变化，增加孕妇及胎儿的风险。

总之，0～Ⅰ级未足月胎盘早剥行保守治疗，可以延长孕龄，增加新生儿体重，减少重度窒息发生率，降低新生儿病死率。

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（收稿日期：2014-10-28 本文编辑：任 念）