关节镜治疗臀肌挛缩症的疗效观察

任晓东 华 南 石立刚 鹿洪辉 焦宏彬

(武警北京总队第三医院骨科，北京 100141)



·临床研究·

关节镜治疗臀肌挛缩症的疗效观察

任晓东 华 南 石立刚 鹿洪辉*焦宏彬**

(武警北京总队第三医院骨科，北京 100141)

目的 探讨关节镜治疗臀肌挛缩症的临床疗效。 方法 2010年1月～2013年8月，94例(130髋)臀肌挛缩症(其中武警北京总队第三医院52例，武警总医院42例)，年龄18～25岁，平均21.5岁。参照贺西京等分级标准，Ⅰ级(轻度)11例(11髋)，Ⅱ级(中度)81例(116髋)，Ⅲ级(重度)2例(3髋)。均行关节镜下等离子钩刀松解。 结果 本组94例(130髋)，手术时间30～60 min，平均40.5 min，术中出血50～150 ml，平均70 ml。1例切口血肿，1例局部皮下积液，均治愈，无坐骨神经损伤、切口感染和裂开等。术后随访6～36个月，平均21个月。以步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响为评价标准，优78例，良16例。 结论 关节镜下手术治疗臀肌挛缩症，具有操作安全、疗效可靠、创伤小、并发症少、有利于早期功能锻炼和康复,疗效显著。

臀肌挛缩症； 关节镜； 微创手术

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是指由各种原因引起的臀肌及筋膜挛缩，导致髋关节功能受限，表现出特殊的症状、体征的临床综合征。随着关节镜技术的发展，许多传统的手术逐渐转转为关节镜下完成，可以减少创伤和并发症，提高手术疗效。我院2010年1月～2013年8月在关节镜下微创治疗臀肌挛缩症94例，疗效满意，现总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组94例(130髋)，年龄18～25岁，平均21.5岁。男79例，女15例。左侧26例，右侧32例，双侧36例。均有步态异常，其中屈髋受限或屈髋90°双膝分开69例，双膝划圈征或髋部弹响87例，跑步时出现“跳步征”73例，交腿试验阳性42例，臀外上方肌肉明显萎缩，软组织凹陷，尖臀51例。幼时有臀部多次肌肉注射史89例(其中苯甲醇青霉素溶液80例，链霉素9例)，臀部外伤史3例，无明显诱因2例。参照贺西京等[1]的分级标准，Ⅰ级(轻度)11例(11髋)，Ⅱ级(中度)81例(116髋)，Ⅲ级(重度)2例(3髋)。X线检查脊椎诸骨结构无明显异常，其中骨盆倾斜2例(2髋)，中心边缘角(center-edge angle，CE角)增大(>36°)，颈干角增大(>153°)，股骨头指数下降(<0.44)。均符合臀肌挛缩症诊断标准[2]：①步态异常，表现为“跳跃征”；②尖臀征(站立时双下肢不能靠拢，轻度外旋，由于臀大肌上部肌肉挛缩，出现臀部肌肉尖削)；③欧伯(Ober)征阳性；④下蹲过程中表现为“划圈征”和“蛙腿征”；⑤屈伸髋关节时出现髋部弹响；⑥臀部可触及一条与臀大肌纤维走行一致的挛缩带；⑦骨盆X线表现多为正常。

病例选择标准：Ⅱ级和Ⅲ级症状较重者，Ⅰ级患者经正规功能锻炼后效果不满意。

1.2 方法

1.2.1 主要器械设备 美国史赛克(Stryker)关节镜系统，镜头30°角、直径4 mm，单齿快速刨刀，一次性使用的低温等离子射频刀头。

1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，健侧卧位(如为双侧术中变换体位)，麻醉后取大转子顶点远侧2～3 cm为进针点，切口长约1.0 cm，切开皮肤、皮下组织，达到挛缩筋膜和挛缩带(图1)前方，插入穿刺锥，分离阔筋膜和皮下脂肪，沿臀肌挛缩带与浅筋膜组织之间钝性分离，做1个约6.0 cm×6.0 cm工作腔隙。分离时应紧贴挛缩带，避免因皮下脂肪损伤过多而导致关节镜视野不清，确保穿刺锥贯穿两侧切口，放置关节镜持续灌注生理盐水充盈工作腔隙，出血处以等离子刀止血，使视野清晰。关节镜下观察挛缩带的确切宽度，在关节镜监视下以等离子刀在挛缩最严重处由浅入深逐层斜行切断挛缩带，边切边止血(图2)，对有弹响髋患者应注意股骨大转子后方臀大肌附着处的松解。术中将髋关节被动屈曲、内收、内旋至膝关节内侧可触及手术床面，中立位髋关节屈曲达120°，Ober征阴性，则表明松解彻底(图3)。镜下观察无活动性出血，缝合切口，留置引流管。

图1 臀肌挛缩带呈黄白色 图2 使用射频刀头在挛缩最严重处由浅入深逐层斜行切断挛缩带，边切边止血 图3 手术结束时见臀肌挛缩带已被切断，松解范围足够

1.2.3 术后处理 术后患侧卧位(双侧患者侧卧位对侧沙袋压迫止血)4～6 h；术中预防性使用抗生素1次；引流管一般在术后48 h内引流液<50 ml拔除；常规康复训练。

1.2.4 疗效评价标准[3]根据步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动的影响评价。优：以上4项均正常；良：步态正常，并膝不能完全下蹲(中立位屈髋120°～130°)和(或)交腿试验完成稍差(髋内收10°～20°)，对运动基本无影响；可：轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限(中立位屈髋90°～120°)和(或)交腿试验完成较差(髋内收0°～10°)，对运动有一定影响；差：治疗无效或症状加重。

2 结果

本组94例手术时间30～60 min，平均40.5 min，术中出血50～150 ml，平均70 ml。引流管术后48 h内拔除78例，48～72 h拔除16例。术后住院时间3～10 d，平均5.6 d。1例切口血肿，1例局部皮下积液，均治愈，无坐骨神经损伤、切口感染和裂开等。伤口均一级愈合。术后随访6～36个月，平均21个月。按上述标准评定：优78例，良16例。

3 讨论

有关GMC的致病原因目前尚不完全明确，多数学者认为与反复臀部肌肉注射及瘢痕体质体内某种免疫因子的缺乏等多种因素有关。我们认为GMC是多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症候群。临床报道主要集中在儿童和青少年，此病特殊的表现在关节功能受限，重者可出现脊柱、骨盆及髋关节畸形[4～6]。大多数学者认为本病一旦确诊，如无手术禁忌证，宜尽快手术治疗，以免继发骨关节病变。传统手术切口长，出血多，恢复较慢，并发症多，并且容易形成疙瘩样隆起，使患者有心理负担。

微小切口是近年来微创手术研究的热点。我们认为关节镜治疗臀肌挛缩具有创伤小、出血少、诊断直观清晰、治疗效果确切、术后恢复快、并发症少等优点；对Ⅰ～Ⅱ级患者比较适合，对于Ⅲ级或X线检查发现已有骨盆倾斜等骨性改变的患者应慎重[7]。而肖颖等[8]认为关节镜对重度臀肌挛缩症的深度或大范围挛缩组织难以完成彻底松解，应严格掌握手术适应证。我们对于重度患者未作更多的关节镜尝试，而孙军[9]的解剖研究表明臀大肌挛缩以中部肌纤维硬化为主，挛缩组织硬韧无弹性，局部血管少，中部纤维两端则无明显挛缩，血运丰富易出血，故其认为在挛缩明显处而非血运处手术，可以避免或减少出血。本组选取大转子顶点远侧附近小切口在挛缩最严重处松解，术中出血较少，也证明在挛缩最严重处进行松解是安全的。

在关节镜的治疗中应注意的几个问题：①熟练的关节镜操作技术是手术的关键，避免关节镜进入臀大肌过深或位置过低，损伤坐骨神经；②特别注意股骨大转子后方臀大肌附着处的松解；③术中应反复检查髋关节弹响、Obers征等体征，判断松解是否彻底；④尽量使用射频切割组织和止血，减少出血；⑤术后注意患侧卧位，压迫止血，尤其注意双侧患者，侧卧位，对侧沙袋压迫止血以防止血肿形成；⑥术后康复锻炼是手术治疗臀肌挛缩症的一个重要组成，术后尽早行功能锻炼可以防止切割的挛缩带再次发生粘连形成新的束带影响疗效[10]。另外，关节镜技术虽属微创性技术，好的关节镜手术可以给患者带来益处，但是粗糙的关节镜手术会带来各种不利影响。在关节镜技术开展过程中，应注重基本技能的训练，注重年轻医师的培养，在熟练的基础上扩展应用[11]。

术后康复训练是治疗臀肌挛缩症(外八字、蛙形腿)及防止新的粘连和挛缩不可缺少的重要组成部分，也是增强患者康复信心必不可少的环节，当所有动作像正常人一样自如即可停止针对性锻炼。术后早期功能锻炼对于臀肌挛缩松解手术效果至关重要。术后即可开始股四头肌等长收缩、做双下肢的内旋动作，幅度及次数根据患者疼痛的耐受力确定。术后第2天指导患者在床上作屈髋、髋内收内旋等功能训练，每天练习2组，每组10次。不同患者可以下床作下蹲训练，开始时动作需缓慢，可双手扶床栏，屈髋程度仍从能耐受程度开始，每天逐渐增加活动次数及幅度，时间由短到长，每天增加并膝下蹲的程度和次数，并坚持多作一字步行走练习。开始行走时患者往往感到行走不稳，要向其解释是正常现象，一般半年以内恢复正常步态。出院时向患者及家属重申功能锻炼的重要性，并嘱定期随诊。本组94例经关节镜手术及髋关节功能锻炼均达到优良。可见，彻底的手术松解是获得良好疗效的基础，严格的功能锻炼在保证手术效果和促进功能康复的过程中也起着关键作用。从临床上来看，臀肌挛缩症患者早期治疗效果比较显著，对于重症患者关节镜治疗尝试不多，还有待进一步探讨。

综上所述，采用关节镜技术治疗臀肌挛缩症具有操作简便、创伤小、安全可靠、并发症少、住院时间短、疗效显著、有利于早期功能锻炼和康复的特点，充分展示了关节镜微创外科的优越性，值得推广和应用。

1 贺西京，李浩鹏，王 栋，等.臀肌挛缩症的分级与治疗.中华骨科杂志，2003，23(2)：96-99.

2 冯宗权.臀肌挛缩临床研究进展.中国矫形外科杂志，2003，11(23)：1633-1635．

3 甄明生，金明新，金大地，等.儿童臀肌挛缩症426例报告.第一军医大学学报，1996，16(2)：147.

4 刘玉杰,王志刚,王俊良,等.臀肌挛缩症临床分型与关节镜下微创手术.中国骨伤,2013,26(6):468-470.

5 Kotha VK,Reddy R,Reddy MV,et al．Congenital gluteus maximuscontracture syndrome-a case report with review of imaging findings.J Radiol Case Rep,2014,8(4):32-37.

6 陈小亮,唐学阳,蒋 欣,等.单侧臀肌挛缩症的诊断与治疗.中国修复重建外科杂志,2011,25(5):530-532.

7 李 巍，罗高斌，劳 山.关节镜下等离子刀治疗臀肌挛缩症82例.广西医学,2011,33(7):857-858.

8 肖 颖，唐志宏，张思容,等.基于标准臀肌注射点相对安全区的微创臀肌挛缩症皮下松解术初探.中国骨伤，2011,24(6):514-516.

9 孙 军.臀肌挛缩症的解剖及术式探讨.解剖与临床,2002,7(1):40-41.

10 张永辉，李玉伟，马培栋，等.关节镜下微创松解术治疗臀肌挛缩症.华北煤炭医学院学报,2011,13(1):58-59.

11 王 宸，陆 军.关节镜技术的发展与创新.中国骨伤，2011,24(9):711-713.

(修回日期：2014-11-11)

(责任编辑：王惠群)

Radiofrequency under Arthroscopy for Release of Gluteal Muscle Contracture

RenXiaodong,HuaNan,ShiLigang,etal.

DepartmentofOrthopaedics,ArmedPoliceBeijingCorpsThirdHospital,Beijing100141,China

LuHonghui,E-mail: 617512096@qq.com

Objective To evaluate the clinical therapeutic effect of arthroscopic radiofrequency release of gluteal muscle contracture. Methods From January 2010 to August 2013, 94 patients (130 hips) with gluteal muscle contracture, aged 18-25 years old with an average of 21.5, were treated by radiofrequency release under arthroscopy. Clinical classifications were done before operation in order to help to judge the range of the contractural tissues. There were 11 cases (11 hips) of grade Ⅰ, 81 cases (116 hips) of grade Ⅱ, and 2 cases (3 hips) of grade Ⅲ. The scars were released with a plasma cutter under arthroscopy. Results The operation time was 30-60 minutes (mean, 40.5 minutes) and the hemorrhage during operation was 50-150 ml (mean, 70 ml). Incision hematoma occurred in one patient and local subcutaneous hydrops in another, which were cured promptly. There were no complications such as injury of sciatic nerve, postoperative infection, or dehiscence after operations. All the 94 patients (130 hips) were followed up from 6 to 36 months with an average of 21 months. The surgical effect was evaluated according to patients’ gait, squatting down while keeping their knees contacting, across leg test, and movement. Of the 94 patients, 78 had excellent results, and 16 were good. Conclusion Clinical therapeutic effect of the release of gluteal muscle contracture by arthroscopic radiofrequency is satisfactory and has less complications, helpful to early exercise and recovery.

Gluteal muscle contracture; Arthroscopy; Minimally invasive surgery

R685

A

1009-6604(2015)03-0245-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.014

2014-06-06)

*通讯作者，E-mail：617512096@qq.com

**(武警总医院肺功能室，北京 100039)