南山医院妇科近10年腹腔镜手术严重并发症的回顾性分析*

黎雪茹 乐爱文 单莉莉 戴晓云 肖天慧 王中海

(广东医学院附属深圳南山医院妇产科，深圳 518052)



·临床论著·

南山医院妇科近10年腹腔镜手术严重并发症的回顾性分析*

黎雪茹 乐爱文 单莉莉 戴晓云 肖天慧 王中海**

(广东医学院附属深圳南山医院妇产科，深圳 518052)

目的 探讨妇科腹腔镜手术的并发症及处理措施。 方法 对我院2005年1月～2014年5月9208例妇科腹腔镜手术的临床资料进行回顾性分析。 结果 发生并发症9例，发生率0.1%(9/9208)。3例大血管破裂术中发现，间断缝合修补，术后生命体征平稳；肠管损伤1例，术后第5天发现，经阴道行直肠阴道瘘修补术；输尿管损伤3例，1例术中发现，即行输尿管移植术，其余2例术后1～2周发现，术后2个月余行开腹输尿管膀胱植入术；膀胱损伤2例，均为术中发现，腹腔镜下行膀胱修补术。9例术后3个月随访恢复好。 结论 术中应仔细解剖，手术结束前常规查看输尿管蠕动及膀胱情况，检查导尿袋尿是否红色及有无气体，怀疑肠道损伤可肛门直肠充气看盆腔有无水泡产生。大血管损伤应保持镇定，一般可以在腹腔镜下行缝合术。

妇科手术； 腹腔镜； 并发症

随着腹腔镜妇科手术适应证的扩大，并发症也逐渐增加，临床医师必须重视可能发生的并发症，才能预防和降低并发症发生率[1]。腹腔镜妇科手术严重并发症包括肠道和膀胱输尿管损伤，大血管破裂，再次手术，严重切口感染，轻度并发症包括输血、再次入院、发热和肠梗阻[2]。国内报道并发症发生率为1.19%～3.12%[3，4]。国外文献[5]报道重大并发症发生率0.6%，轻微并发症发生率6.4%。我院2005年1月～2014年5月开展妇科腹腔镜手术9208例，发生严重并发症9例，发生率为0.1%(9/9208)，报道如下，旨在探讨妇科腹腔镜手术并发症的发生原因及防治措施。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

9208例年龄19～62岁，(36.3±1.2)岁。妇科腹腔镜手术分为4类：Ⅰ类，附件手术6546例；Ⅱ类，子宫切除术1409例；Ⅲ类，腹腔镜或腹腔镜辅助阴式全子宫切术974例，发生2例输尿管损伤，2例膀胱损伤；Ⅳ类：恶性肿瘤手术279例，其中257例子宫颈癌行腹腔镜广泛全子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术，发生血管损伤3例，肠管损伤1例，输尿管损伤1例。1672例术前有盆腔手术操作史，术中行盆腔粘连松解术309例，所有的患者均无手术禁忌证和其他内外科合并症。9例并发症的一般资料见表1。

1.2 方法

气管插管静脉全身麻醉，取膀胱截石位或仰卧位。放置举宫器(无性生活史除外)及导尿管，在脐部置入气腹针后充入CO2，进气流量设置为10 L，建立气腹，保持气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手术体位采用头低脚高的仰卧位，根据手术需要，取腹部3或4个穿刺点。附件手术方法见文献[6]，腹腔镜子宫切除术方法见文献[7]，全子宫切除术方法见文献[8]，妇科恶性肿瘤根治术方法见文献[9]。

2 结果

9208例妇科腹腔镜的手术类型和并发症见表2。严重并发症主要发生在全子宫切除手术以及宫颈癌根治术，2005～2010年并发症发生率为1.2%(6/507)，2011～2012年为0.5%(2/410)，2013～2014年为0.3%(1/336)。

表2 9208例妇科腹腔镜的手术类型和并发症情况

2.1 血管损伤3例

均为术中发现，其中2例宫颈癌行腹腔镜广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结取样时左右髂总静脉破裂各1例(图1)，由于髂总静脉位置较深，分离牵拉时损伤血管小分支致血管破裂出血，破裂口约1.0 cm×0.8 cm，2-0薇乔线缝合。行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术时髂外静脉损伤1例(图2)，由于组织粘连，分离牵拉时损伤血管小分支致血管破裂出血，5-0 Prolene间断缝合。随访3个月，患者恢复良好。

2.2 膀胱损伤2例

均为全子宫切除时由于盆腔粘连导致，术中发现导尿袋中尿液红色或袋内有气体，行腹腔镜下修补术，给予止血、抗生素预防感染、留置尿管等处理，术后24 h尿液颜色变淡，术后3 d尿液颜色为淡黄色，术后7～14 d拔除尿管。随访3个月患者恢复良好。

2.3 肠管损伤1例

该患者1998年因子宫肌瘤于外院行开腹子宫肌瘤剔除术，2005年因子宫肌瘤复发在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，因宫颈癌ⅠB1期于2012年6月26日在我院行腹腔镜下广泛子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术。术中探查：大网膜与腹壁粘连，子宫稍大，肠管与宫底、子宫后壁致密粘连。术后第5天患者阴道排出黄绿色液体，有臭味，站立时增多,阴道窥器检查见阴道残端左侧可见长约1 cm裂口，残端右侧缝线下方见2个长约1.5 cm瘘口，瘘口最上端距离肛门5 cm，考虑直肠阴道瘘。2012年10月22日经阴道行直肠阴道瘘修补术，术后恢复好。术后3个月随访大便正常，检查无瘘孔。

2.4 输尿管损伤3例

均为输尿管远端损伤。1例宫颈癌术中无输尿管损伤，从阴道取子宫时，为切除更多阴道，切口位置过高，发生输尿管损伤(图3)，发现后行输尿管移植术。2例腹腔镜全子宫切除术后1～2周因腹痛行64层螺旋CT尿路造影(CTU)发现(图4)，术后2个月余泌尿外科医生行开腹输尿管膀胱植入术。3例术后均恢复良好。术后3个月随访小便正常。

3 讨论

Teerapong等[1]研究表明妇科腹腔镜手术严重并发症发生率为2.84%，泌尿系统和肠道损伤是常见的并发症，膀胱、输尿管、肠和膀胱阴道瘘损伤发生率分别为0.95%、0.71%、0.95%和0.23%，中转开腹率为4.70%，轻微并发症发生率为6.14%，输血、切口感染、阴道残端感染、出血的发生率分别为3.55%、1.65%、0.71%和0.23%。我院严重并发症中转开腹率均低于此，原因可能有2点：①附件手术所占比例较大，相对难度低手术所占比例较大；②手术技巧逐渐提高。手术严重并发症大部分发生在前6年，随着技术及经验积累并发症可以明显减少。导致腹腔镜妇科手术并发症的因素主要有手术方式、手术类型、盆腔粘连程度、手术难度、手术适应证选择、操作者技能娴熟程度[10]。

3.1 妇科腹腔镜手术最常见的并发症及原因

3.1.1 脏器损伤 妇科腹腔镜手术的主要脏器损伤有泌尿系统损伤(输尿管和膀胱最常见)及肠管损伤。有盆腔手术史、慢性盆腔炎、重度子宫内膜异位征等患者，因存在盆腔严重粘连，术者在用器械分离粘连时出现电损伤或机械损伤。

图1 左髂总静脉损伤 图2 左髂外静脉损伤 图3 左输尿管损伤 图4 CTU示右侧输尿管损伤

3.1.1.1 泌尿系损伤 输尿管损伤是腹腔镜手术中最为严重的并发症。由于输尿管在骨盆入口处邻近子宫动脉，特别易损伤。因此，妇科手术时关键是辨清输尿管结构，甚至需要对输尿管做初步的分离。Song等[11]报道输尿管损伤发生率为0.27%～2.20%，由于腔镜手术常采用电凝和电切处理血管及组织，局部温度300 ℃，热传导至周围2 cm区域，造成输尿管缺血坏死。腹腔镜手术发生输尿管漏或膀胱漏87.50%的患者发生术后3 d或以上[12]，双源CT尿路造影有助早期发现尿管损伤。因此，首先应当熟悉盆、腹腔解剖，特别是输尿管解剖，部分患者有双输尿管。如果解剖困难，可于术前或术中先置入1根输尿管导管。尽量少用单极，超声刀刀头应尽量远离输尿管，有条件的可以用血管夹行冷止血处理。对于既往有严重子宫内膜异位症、盆腔粘连严重、大子宫者，手术应慎重，必要时中转开腹。腹腔镜下恶性肿瘤手术不宜游离过多输尿管旁组织，以免损伤其营养血管。输尿管损伤用4-0无损伤缝线缝合，输卵管导管留置2周后拔出，拔出后同时可行逆行肾盂造影检查修补部位完全无渗漏。

膀胱损伤均发生在腹腔镜子宫切除患者，由于盆腔粘连推膀胱时损伤。在恶性肿瘤广泛子宫切除术中由于充分游离输尿管膀胱反而减少损伤机会。手术结束之前需要常规检查双侧输尿管蠕动情况，导尿管和导尿袋中尿液颜色及有无气体，术中尽早发现及时修补。术后怀疑泌尿系损伤可行CTU无创性诊断。

3.1.1.2 肠管损伤 根据美国妇科腹腔镜手术协会(AAGL)对14 911例早期卵巢癌研究显示，腹腔镜辅助阴式子宫切除术总并发症发生率6%，肠道损伤发生率1%[13]。Van der Voort等[14]报道腹腔镜手术胃肠道损伤的发生率为0.13%。最常见的损伤部位是小肠(55.80%)，其次是大肠(38.60%)和少见的胃损伤(3.90%)。肠道损伤常见的临床表现是有臭味气体，肠内容反流，高压力和非对称扩张。本组1例肠管损伤是由于2次手术史，1次是开腹手术，术中未发现，术后阴道排出黄绿色液体及臭味才发现。Jo等[15]报道2000年1月～2012年4月12 354例行腹腔镜手术中发生直肠损伤15例(0.12%)。偶发直肠损伤是妇科腹腔镜手术罕见严重的并发症，术中处理策略包括开腹或腹腔镜下结肠造口术或一期修复，低位前壁切除术或部分切除术[10，11，16～18]。直肠损伤术中发现腹腔镜下修补，不行结肠造口术，无论损伤机理和大小，只要有适当可利用和识别直肠组织即可。本组1例术后发现，行经阴道直肠阴道瘘修补术，对病人创伤小。在分离肠管时尽可能靠近子宫，怀疑肠管损伤时，可以腹腔里充满部分液体，从肛门直肠注入200 ml左右气体看看腹腔里有没有气泡产生。

3.2.2 出血 出血是腹腔镜手术常见并发症，也是导致患者死亡和中转开腹的主要原因。

3.2.2.1 腹腔内大血管的损伤 多由于血管位置辨认不清，分离粘连时误伤，trocar穿刺所致[19，20]。本组血管损伤3例，均为宫颈癌手术，分别为左右髂总静脉和右髂外静脉破裂，提示我们应该熟悉解剖结构，精细操作，粘连明显或淋巴结转移时，操作需要谨慎，不能强行撕脱，腹腔镜监视下穿刺。在闭孔淋巴结切除时注意充分暴露闭孔神经，避免在闭孔神经下方操作损伤闭孔静脉，应在其上方分离淋巴结。发生血管破裂不宜过分紧张，尽可能行腹腔镜下缝合术，无效中转开腹或请血管外科医生处理。

3.2.2.2 残端出血 可发生在术中或术后，多由于残端结扎不牢或电凝止血不够，术中渗血或出血，也可术后气腹解除后出现。大血管损伤瞬间可导致失血性休克，是一种严重威胁患者生命并发症。当发生大血管损伤时，立即找出出血血管，血管钳钳夹住后行缝合术,注意不要损伤周围脏器，再次全面检查其他创面有无出血，无效则行开腹腹腔压迫止血，请血管外科医生修补损伤的血管。手术结束前，应仔细检查每个残端及创面，小的出血点电凝止血，大血管则结扎缝扎和钛夹钳夹来止血[21]，缝合困难可以放止血纱或止血粉等。

妇科腹腔镜手术严重并发症与手术难度和掌握熟练操作技巧有关。术中应先看清大神经、血管、输尿管、膀胱、肠管，手术结束前检查输尿管蠕动情况及膀胱情况，常规检查导尿袋中尿液是否红色及有无气体。怀疑肠道损伤除常规行肛查外，可肛门直肠充气看盆腔有无水泡产生。当大血管损伤应保持镇定，一般可以在腹腔镜下行缝合术，无效则转开腹或请血管外科医生手术。怀疑残端出血，除缝合外可以放止血纱或粉。

1 Teerapong S, Rungaramsin P, Tanprasertkul C, et al. Major complication of gynaecological laparoscopy in Police General Hospital: a 4-year experience. J Med Assoc Thai,2012,95(11):1378-1383.

2 Abdelmonem A, Wilson H, Pasic R. Observational comparison of abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital. J Reprod Med,2006,51(12):945-954.

3 冷金花,郎景和.腹腔镜手术并发症34例分析.中华妇产科杂志，2001，36(3)：146-149.

4 张媛媛,马彩玲,陈思宇.妇科腹腔镜手术有关并发症的预防及临床分析.中国微创外科杂志,2013,13(3):1069-1072.

5 Ohnston K，Rosen D，Cario G，et al. Major complications arising from 1265 operative laparoscopic cases: a prospective review from a single center. Minim Invasive Gynecol,2007,14(3):339-344.

6 吴建磊,常 爽,接智慧.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢良性肿瘤2141例临床分析.中国微创外科杂志,2013,13(12):1089-1092.

7 肖 青,唐家龄,薛素华.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的比较.中国微创外科杂志,2004,4(2):106-107.

8 张海清,李 斌.腹腔镜下全子宫切除与腹腔镜辅助阴式子宫切除的比较.中国微创外科杂志,2013,13(3):258-261.

9 吴海峰,杨慧云.腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤28例临床分析.中国微创外科杂志,2014,14(2):143-144.

10 Kumakiri J, Kikuchi I, Kitade M, et al. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy. J Minim Invasive Gynecol,2010,17(4):480-486.

11 Song T, Kim TJ, Kang H, et al. A review of the technique and complications from 2,012 cases of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy at a single institution. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2011,51(3):239-243.

12 Parpala-Spårman T, Paananen I, Santala M, et al. Increasing numbers of ureteric injuries after the introduction of laparoscopic surgery. Scand J Urol Nephrol,2008,42(5):422-427.

13 Weber S, McCann CK, Boruta DM, et al. Laparoscopic surgical staging of early ovarian cancer. Rev Obstet Gynecol,2011,4(3-4):117-122.

14 Van der Voort M, Heijnsdijk E, Gouma D. Bowel injury as a complication of laparoscopy. Br J Surg,2004,91(10):1253-1258.

15 Jo EJ, Lee YY, Kim TJ, et al. Management and outcome of rectal injury during gynecologic laparoscopic surgery. J Minim Invasive Gynecol,2013,20(2):166-171.

16 Harkki-Siren P, Sjoberg J, Makinen J, et al. Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations. Am J Obstet Gynecol,1997,176(1):118-122.

17 Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod,2011,26(7):1741-1751.

18 Karanjgaokar VC, Wright JT, Murphy DJ, et al. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy: experience of a Gynaecological Cancer Centre in the UK. Arch Gynecol Obstet,2012,285(4):1133-1138.

19 Chang WC, Lee LC, Huang SC, et al. Application of laparoscopic surgery in gynecological oncology. J Formos Med Assoc,2010,109(8):558-566.

20 Mboudou E, Morfaw FL, Foumane P, et al. Gynaecological laparoscopic surgery: eight years experience in the Yaoundé Gynaeco-Obstetric and Paediatric Hospital, Cameroon. Trop Doct,2014,44(2):71-76.

21 Catenacci M,Satry S,Falcone T.Laparoscopic surgery for endometriosis.Clin Obstet Gynecol,2009,52(3):351-361.

(修回日期：2015-01-08)

(责任编辑：李贺琼)

Retrospective Analysis of Serious Complications of Gynecological Laparoscopic Surgery During a Decade in Nanshan Hospital

LiXueru,LeAiwen,ShanLili,etal.

DepartmentofGenecologyandObstetrics,ShenzhenNanshanHospitalAffiliatedtoGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

WangZhonghai,E-mail:leaiwen@126.com

Objective To explore complications and countermeasures of gynecological laparoscopic operations. MethodsA retrospective analysis of 9208 women who underwent gynecological laparoscopy between January 2005 and May 2014 in our hospital was carried out. Results A total of 9 cases of complications was recorded, the rate being 0.1% (9/9208). Large vessels rupture happened during surgery in 3 cases, and was given sutured repair with smooth postoperative the vital signs. At the fifth day after surgery, bowel injury was found in 1 case, and was given transvaginal rectovaginal fistula repair. Ureteral injury was found in 3 cases, 1 of which was found during the surgery and given ureteral transplantation immediately, the other 2 of which were found at 1-2 weeks after surgery and received open procedure to implant ureter into bladder at two months after the surgery. Bladder injury occurred in 2 cases, which were found intraoperatively and were repaired under laparoscopy. Follow-up examinations showed good recovery 3 months later. Conclusions During gynecological laparoscopic operations, careful dissection and routine check of the ureteral peristalsis and bladder condition before the end of surgery are important. Surgeons should clarify whether the urine in the urethral catheterization bag is red and whether the presence of gas exists. When suspecting intestinal damage, anorectal inflation to observe bubbles in the pelvic cavity is applicable. If large blood vessel damage is confirmed, laparoscopic surgical suture is generally useful.

Gynaecological surgery; Laparoscopy; Complications

深圳市科创委课题(项目编号：JCYJ20140411091151447) **

，E-mail：leaiwen@126.com

R713.06

A

1009-6604(2015)03-0205-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.004

2014-06-18)