ICU中脓毒症患者监测血降钙素原水平指导抗生素应用的临床意义

刘玉双 侯生荣 朱梅 王玲玲 孙东梅

ICU中脓毒症患者监测血降钙素原水平指导抗生素应用的临床意义

刘玉双 侯生荣 朱梅 王玲玲 孙东梅

目的评价降钙素原(PCT)对脓毒症的抗生素应用时间、疗程的指导意义。方法38例重症监护病房(ICU)脓毒症患者, 随机分为实验组(监测PCT调整抗生素) 17例和对照组(未监测PCT, 常规根据经验用抗生素) 21例, 分别观察两组C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)计数、危重评分、PCT、抗生素应用时间。结果实验组的抗生素应用时间、住院时间短于对照组, 实验组PCT水平低于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论ICU中脓毒症患者监测PCT可指导合理应用抗生素, 对缩短住院时间, 有重要的临床意义。

脓毒症；降钙素原；抗生素；重症监护病房

脓毒症易继发多脏器功能衰竭, 病死率高达30%～50%,是ICU患者主要死因, 在对细菌培养结果未出来之前, PCT可反映脓毒症的严重程度, 有助于指导临床应用抗生素。PCT在早期预测细菌感染所致的脓毒症及治疗监测、预后判断上有较大的潜力。以往常规的WBC计数, 缺乏敏感性和特异性。CRP的特异性低(67%), 非感染性因素也可引起CRP的非特异性增高。PCT诊断细菌脓毒症的特异性＞89.1%、敏感性≥96.7%、 在感染发生后的3～6 h出现升高, 稳定性很好,测量方法快速、简便、可靠[1]。 本文探讨ICU中脓毒症患者监测PCT水平指导抗生素应用的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月～2015年4月黑龙江省医院ICU的脓毒症患者共38例。男18例, 女20例, 年龄52～83岁, 平均年龄67.5岁。符合细菌性脓毒症的诊断标准。排除检查前有输血治疗、静脉输注丙种球蛋白者。上述患者中重症肺炎9例、脑血管意外4例、腹腔感染2例、尿路感染2例、剥脱性皮炎1例、弥散性血管内凝血(DIC)2例。随机分为实验组17例、对照组21例, 对照研究。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 对照组常规应用抗生素, 实验组给予监测PCT指导应用抗生素。入住ICU细菌性脓毒症患者均立即采血检测CRP、PCT、血常规、血生化、菌培养、胸片等, 同时记录生命体征, 免疫层析法测PCT, 应用急性生理和慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)进行危重评分。统计停药时间、治疗时间。PCT＞0.5 ng/ml为应用抗生素指征。PCT值降低到预定值＜0.25或＜0.1 ng/ml, 停止抗生素治疗。 PCT＜0.1 ng/ml,无细菌感染, 不用抗生素。PCT 0.10～0.25 ng/ml, 病毒、支原体、衣原体感染可能, 或感染早期可12 h后随访。PCT 0.25～0.50 ng/ml局部细菌感染或炎症, 使用抗生素, 2～3 d后重复测量PCT值, 并根据PCT值决定何时停用抗生素。PCT 0.5～1.0 ng/ml, 中度全身炎症反应, 如严重创伤、大型手术、心源性休克, 可联合应用2种抗生素, 建议6～24 h后复查PCT。PCT＞2 ng/ml, 为严重脓毒症伴器官衰竭, 如经治疗后PCT水平比初始值下降80%～90%, 则推荐停用抗生素。如果PCT一直维持在高水平, 考虑治疗失败, 应调整抗生素治疗。

1.3 观察 指标 分别观察 两组CRP、WBC计 数、APACHE-Ⅱ、PCT、抗生素应用时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实验组抗生素应用时间(6.9±3.4)d, 对照组抗生素应用时间(11.8±2.4)d, 实验组抗生素应用时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组住院时间、PCT水平比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；血清CRP、WBC计数、APACHE-Ⅱ评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 实验组和对照组之间常规指标比较(±s)

表1 实验组和对照组之间常规指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别 例数 APACHE-Ⅱ评分(分) CRP(mg/L) 住院时间(d) WBC(×109/L) PCT(μg/L)实验组 17 79.16±9.25b 21.65±28.14b 11±4a 11.91±8.72b 5.83±0.67a对照组 21 83.27±7.84 13.65±18.06 17±5 10.82±6.03 6.00±1.20

3 讨论

本研究结果发现, 脓毒症的血清PCT水平显著升高, 而其CRP、WBC计数则无明显差异。脓毒血症诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCT, 观察到脓毒症、感染性休克的患者在连续使用PCT监测指导抗生素治疗后, 发现PCT指导组的患者, ICU住院时间为(11±4)d。其抗生素疗程显著缩短为(6.9±3.4)d, 保证干预抗生素治疗成功, 确保患者的安全和抗生素的合理使用。PCT指导策略使抗生素治疗时间缩短, 而临床预后相似。PCT指导组的ICU住院治疗时间显著短于对照组, ICU治疗时间缩短, 将有望节省大量医疗成本。感染控制后PCT水平下降, 说明PCT水平与感染的严重程度相关, 具有提示存在的死亡风险、预后的作用。

PCT水平必须结合临床情况症状、体征、影像、WBC、病原学等进行判读, 避免脱离患者具体病情来判读PCT结果,并应考虑可能存在假阳性或假阴性。PCT有助于防止广谱抗生素的滥用, 缩短住院时间, 节省患者和医院开支, 降低抗生素耐药发生率, 减少抗生素毒副作用[2,3]。PCT值结合临床调整抗生素, 与目前的常规治疗相比是一次巨大的进步。PCT指导治疗, 可提高脓毒症的治愈率, 降低病死率。本研究实验组抗生素应用时间低于对照组, 说明脓毒症患者可根据PCT水平指导抗生素应用具有重要的临床意义和经济学意义。

[1]黄增相, 杨兴易. 降钙素原和乳酸测定对老年脓毒症患者预后判断的意义.中华急诊医学杂志第九届组稿会暨第二届急诊医学青年论坛, 全国急危重症与救援医学学习班论文汇编, 2010: 23-24.

[2]刘毓. 中草药梨头草治疗化脓性关节炎的临床疗效观察. 广州中医药大学, 2007.

[3]秦佳. 原位肝移植术后早期急性肺损伤危险因素分析. 复旦大学, 2008.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.060

2015-04-24]

黑龙江省卫生计生委科研课题(项目编号：2014-147)

150000 黑龙江省医院急诊内科(刘玉双), 急诊科(侯生荣 朱梅 王玲玲 孙东梅)