静脉用药配置中心参与特殊使用抗菌药物会诊对抗菌药物用量及细菌耐药性的影响

何展旺 杨成密 杨伟业 赖 飚

广东省茂名市人民医院药剂科，广东茂名 525000

自青霉素问世以来，抗菌药物很大程度上提高了对感染性疾病的医治水平，已经成为临床治疗疾病不可或缺的重要组成部分，但是随着抗菌药物品种的逐渐增多，广谱抗菌药被大量使用，甚至出现滥用现象，导致多药耐药菌株不断增多，增加了临床治疗的困难性。自2010 年我国颁布《静脉用药集中调配质量管理规范》，静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）建设的基本要求和操作流程被全面阐述，越来越多的医院开始建立PIVAS，并且其已经成为医院药学工作必不可少的一部分。本研究通过分析PIVAS 参与特殊使用抗菌药物会诊对抗菌药物用量及细菌耐药性的影响，为促进临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来源于2014 年1 月1 日～12 月31 日我院PIVAS HIS 系统住院患者抗菌药物使用信息。

1.2 方法

PIVAS 参与特殊使用抗菌药物会诊方法根据《抗菌药物临床应用管理办法》规定：门诊部门未经会诊审批不得使用特殊使用级抗菌药物。我院依据这一条例，由PIVAS 具有5 年工作经验以上的临床药师组成特殊使用级抗菌药物会诊专家小组。当医生须使用特殊级抗菌药物且不具备权限时，可以递交申请表，会诊专家参照《新编药物学》（第17 版）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典》（2010 年版）、《抗菌药物临床应用指南》、《实用抗菌药物学》等工具书，抗感染药物临床治疗三用检索表、400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表等以及药品说明书对特殊使用的抗菌药物进行分析审核。会诊专家将审核结果反馈给主治医师，同时结合患者性别、年龄、用药史、过敏史等基本信息及病情提供用药依据，签署临床药师建议，限定给药疗程，申请表经医务处备案，盖章后方可使用。

1.3 观察指标

比较PIVAS 参与会诊前（2014 年1～6 月）、会诊后（2014 年7～12 月）的特殊使用抗菌药物月平均销售金额及用药频度（defined daily dose system，DDDs）变化：DDDs=药品总消耗量/限定日剂量，DDDs 值越大，表示使用频率越高，限定日剂量参照了抗菌药物ATC/DDD Index 2011 及卫生计生委抗菌药物临床应用监测网药品字典。采用K-B 琼脂扩散细菌药物敏感性试验比较会诊前后常见病原菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌及铜绿假单胞菌）对特殊使用抗菌药物的耐药率：细菌培养分离按《全国临床检验操作规程》实施，药敏结果按CLSI 2008 年版标准判断，耐药率（%）=耐药菌株数/该菌种总株数×100%。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 17.0 对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PIVAS 干预前后特殊使用抗菌药物月平均销售金额及DDDs 的比较

PIVAS 参与会诊后，除亚胺培南外，其余特殊使用抗菌药物的月平均销售金额及DDDs 与会诊前比较均显著降低（P＜0.05），其中头孢吡肟、头孢匹罗、万古霉素、利奈唑烷减少最为明显（表1）。

表1 PIVAS 干预前后特殊使用抗菌药物月平均销售金额及DDDs 的比较（±s）

表1 PIVAS 干预前后特殊使用抗菌药物月平均销售金额及DDDs 的比较（±s）

与同指标会诊前比较，*P＜0.05；“-”代表无数据

2.2 常见耐药菌对特殊使用抗菌药物耐药率变化情况的比较

PIVAS 参与会诊后，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对除伊曲康唑、伏立康唑以外的特殊使用抗菌药物耐药率与会诊前比较显著降低（P＜0.05），鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南耐药率与会诊前比较显著升高（P＜0.05），肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南、利奈唑烷、替拉考宁与会诊前比较显著降低（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

由各种病原微生物，如细菌、病毒、支原体、衣原体等所引起的感染性疾病遍布临床各科，而抗菌药物（抗生素类、合成抗菌药、抗真菌药）由于能够有效治愈各类严重的感染性疾病，降低患者病死率，成为临床用药中应用范围最广、品种最多、消耗量最大的一类药物[1-3]。然而，近年来随着抗菌药物的大量广泛应用，其带来的一系列危害也成为了临床工作者关注的热点问题。研究表明，抗菌药物的滥用会导致不良反应增加[4-5]，其中某些不良反应对患者致命或致残，如导致听力损害，肝、肾功能损害等，据统计，我国50%左右的聋哑儿童患病是由于庆大霉素的大剂量使用，同时每年有大约8 万人直接或者间接死于抗菌药物滥用[6]。此外，抗菌药物的滥用现象不仅导致资源上的巨大浪费，其还会致使细菌产生耐药性并呈现更高、程度更严重的趋势，导致可供选择的药物品种逐渐减少，据统计，全世界因感染而造成死亡的病例中，85%以上是由耐药菌株引起[7]。

表2 常见耐药菌对特殊使用抗菌药物耐药率变化情况的比较[n（%）]

文献报道，我国医院门诊70%的输液是抗菌药物，远远高于原卫生部规定的门诊抗菌药物使用率不能超过20%[8]，同时，住院患者抗菌药物使用率高达60%以上，面对抗菌药物滥用现象及其可能所带来的多种耐药细菌的出现及药源性危害等问题，我国出台了一系列法律法规以限制抗菌药物的滥用。《抗菌药物临床应用管理办法》 将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别，其中特殊使用级是指具有明显/严重不良反应，或者需要严格控制使用以避免细菌过快产生耐药，或者疗效及安全性方面的临床资料较少，或者价格较为昂贵的抗菌药物，明确规定禁止其在门诊使用。此外，PIVAS 是一种先进的静脉药物调配技术和管理模式，其以药物特性设计的操作环境为依据，由受过培训的药学技术人员严格按照操作程序，进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物调配，文献报道，PIVAS 建立可以合理安排药品的使用，及时回收因为临床改变医嘱而停用的静脉用药，从而有效地减少药品浪费，降低医疗成本[9-10]，鉴于我国医院70%以上的特殊使用抗菌药物是以静脉输注的方式给药，因此，PIVAS 对于特殊使用抗菌药物的合理使用具有重要作用。

本研究中，PIVAS 参与会诊后，除亚胺培南外的特殊使用级抗菌药物的月平均销售金额及DDDs 均显著降低（P＜0.05），其中头孢吡肟、头孢匹罗、万古霉素、利奈唑烷减少最为明显，提示PIVAS 对于特殊使用级抗菌药物的合理使用具有显著作用，进一步证实了文献报道[11]。其能产生较大影响，考虑与其工作环节有巨大关系，PIVAS 内部工作环节主要由三大部分组成，包括审核医嘱、摆药、成品输液调配等，其中审核医嘱的主要工作内容为提取医嘱，根据各项法律法规及药品使用说明书等审核医嘱用药合理性，将审核过程中发现的不合理用药医嘱及时反馈给临床医师，建议其改正，最大限度地减少药物治疗差错[12-14]，但是该过程需要PIVAS 工作人员具有较为丰富的理论知识基础及工作经验，因此，医院应该加强PIVAS 工作人员的培训及考核，使其能够独立胜任处方审核能力。

通过对细菌耐药率变迁进行研究发现，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对除伊曲康唑、伏立康唑以外的特殊使用抗菌药物耐药率，随着用量的减少呈现显著降低（P＜0.05），肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南、利奈唑烷、替拉考宁随着用量的减少呈现显著降低（P＜0.05），提示PIVAS 参与特殊使用级抗菌药物的管理，可规范和控制抗菌药物的临床使用，有效延缓细菌的耐药性。但是，本研究中，鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南耐药率随着用量的减少呈现显著升高（P＜0.05），考虑是由于鲍曼不动杆菌耐药基因存在于细菌质粒上，耐药速度非常快，同时文献报道，鲍曼不动杆菌为多药耐药菌株，可选择的抗菌药物比较窄，即使不使用抗菌药物，也会出现耐药现象[15-19]。

综上所述，通过对PIVAS 参与会诊，能够保证特殊使用抗菌药物的合理利用，延缓细菌耐药性，为临床用药的合理性和科学性提供保障。

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