高通量血液透析对尿毒症患者失眠程度及生活质量的影响

朱 艳 王 翔 董翠婷 武文斌

1.潍坊医学院，山东潍坊 261053；2.山东省潍坊市益都中心医院肾内科，山东青州 262500

血液透析患者的失眠率明显高于普通人群[1-2]，据报道，45%～90%的维持性血液透析患者存在失眠问题[3-4]。失眠严重影响患者的健康及生活[5-6]。“低质量睡眠”与透析患者的低生活质量紧密相关[7-11]，WHO 生存质量研究组认为生活质量是不同文化和价值体系中的个体对于其目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状况的体验。生活质量调查是判断维持性血液透析患者长期生存及预后的重要指标。尿毒症患者的高失眠率提示尿毒症毒素在失眠的发生、发展中具有重要作用[12-13]。尽管目前有诸多关于影响尿毒症患者睡眠质量相关因素的报道[14-15]，但透析膜通量与失眠严重程度关系的研究较少。KDQOL-SFTM 量表是国际上专用于评估肾脏病与透析人群健康相关的生活质量量表。本研究旨在通过ISI 量表和KDQOLSFTM 量表探讨高通量血液透析对尿毒症患者失眠程度及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年8 月～2014 年11 月在本院行规律血液透析的120 例患者作为研究对象，随机分为高通量血液透析（high flux hemodialysis，Hf-HD）组（61 例）和低通量血液透析（low flux hemodialysis Lf-HD）组（59 例）。Hf-HD 组中，男40 例，女21 例；年龄35～70 岁；其中慢性肾小球肾炎41 例，高血压肾损害10 例，慢性间质性肾炎4 例，梗阻性肾病3 例，多囊肾2 例，原因不明2 例。Lf-HD 组中，男38 例，女21 例；年龄35～70 岁；其中慢性肾小球肾炎40 例，高血压肾损害10 例，慢性间质性肾炎3 例，梗阻性肾病2 例，多囊肾2 例，原因不明1 例。入选标准：至少规律血液透析近6 个月以上；无沟通障碍；除外急性感染、急性左心衰竭、严重脑血管病后遗症等急、危重症患者，并签署知情同意书。两组的年龄、性别、婚姻状况、教育状况、就业状况、经济状况、透析充分性、持续时间以及缺血性心脏疾病、糖尿病、高血压、RLS 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

Hf-HD 组采用德国B/BRAUN 血液透析机、F60聚砜膜透析器，血流量为250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。Lf-HD 组采用德国B/BRAUN 血液透析机、F8 聚砜膜透析器，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml，3 次/周，4 h/次。所有患者均给予常规降压、骨化三醇、促红细胞生成素等治疗。

1.3 观察指标

采用问卷调查法，问卷包括一般资料调查表、失眠严重程度指数（insomnia severity index，ISI）量表和肾脏病生存质量量表（kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM）。一般资料调查表包括年龄、性别、教育程度、就业状况、经济状况、透析时间、透析充分性、原发病。ISI 量表分7 项，每项按0～4 级记分，各项累积评分为总分，评分越高，表示睡眠质量越差。KDQOL-SFTM 量表包括肾脏病透析相关生活质量（KDTA）43 项和一般健康相关生活质量（SF-36）36 项两部分。前者包括症状与不适、肾脏病对日常生活的影响、肾脏病给生活带来的负担、工作状况、认知功能、社交质量、性功能、睡眠、社会支持、透析医护人员的鼓励和患者满意度；SF-36 生活质量包括生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、精力状况和总体健康状况。各项指标得分越高，表示生活质量越好。两组入组及治疗12 周后，根据Bastien 的方法[16]由主管护士统一发放各量表给患者，并充分讲解每个问题的具体内容，使患者完全理解后填写，不能填写者采取患者口答、调查者代为填写的方式。问卷当场发放，当场回收。共发放调查问卷120 份，收回有效问卷120 份，回收率和有效率均为100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0 for Windows 统计软件对数据进行处理。计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后失眠严重程度的比较

两组治疗前的ISI 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后的ISI 总分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。Hf-HD 组治疗后的ISI 总分显著低于Lf-HD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后失眠严重程度的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后失眠严重程度的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与Lf-HD 组治疗后比较，#P＜0.05

2.2 两组治疗后KDTA 各项指标的比较

Hf-HD 组的肾病症状、认知功能、睡眠、患者满意度得分显著高于Lf-HD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗后KDTA 各指标得分的比较（分，±s）

表2 两组治疗后KDTA 各指标得分的比较（分，±s）

2.3 两组治疗后SF-36 各项指标的比较

Hf-HD 组的躯体疼痛项得分显著高于Lf-HD组，差异有统计学意义（P＜0.01）。Hf-HD 组的生理功能、生理职能、精神健康得分高于Lf-HD 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗后SF-36 各指标得分的比较（分，±s）

表3 两组治疗后SF-36 各指标得分的比较（分，±s）

3 讨论

随着血液净化技术的不断进步以及尿毒症毒素成分和相应生物效应的进一步明确，尿毒症患者的治疗目标已经由维持患者生命提高到改善生活质量，而睡眠又是尿毒症患者生活的重要组成部分，提高尿毒症患者的睡眠质量有助于改善其生活质量[17]。相关研究显示，多种因素共同作用导致尿毒症患者失眠，如年龄、透析充分性、肾性骨病、微炎症状态及贫血等，但其机制尚不清楚[18]。随着透析龄的增加，患者各种并发症相继出现，如钙磷代谢异常致皮肤瘙痒、营养不良致贫血、不宁腿综合征等躯体病痛严重影响患者的睡眠质量及生活质量。

以弥散为基础的血液透析方式能够清除透析患者血液中的代谢废物和毒物，调整酸碱平衡及水和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，但低通量血液透析膜易去除小分子物质，对大、中分子毒素的清除效果较差，而以弥散、吸附及对流为基础的高通量透析膜则可有效增强对尿毒症患者体内大、中分子毒素及炎性介质的清除作用，纠正低钙高磷，减少血膜反应、氧化应激及炎症刺激，改善全身瘙痒、贫血及营养不良等透析相关并发症的症状以及尿毒症患者的睡眠状况[19-20]。

本研究结果显示，Hf-HD 组治疗后的ISI 值显著低于治疗前及Lf-HD 组，提示Hf-HD 在改善睡眠质量方面明显优于Lf-HD。Hf-HD 组的肾病症状、认知功能、睡眠、患者满意度得分明显高于Lf-HD 组（P＜0.05），其余肾脏病对日常生活的影响、肾脏病给生活带来的负担、工作状况、社交质量、性功能、社会支持、透析医护人员的鼓励各项比较无差异（P＞0.05）。Hf-HD组的躯体疼痛项得分明显高于Lf-HD 组（P＜0.01），生理功能、生理职能、精神健康三项得分高于Lf-HD 组（P＜0.05），情感职能、社会功能、活力、总体健康四项得分比较无差异（P＞0.05），提示Hf-HD 通过部分清除尿毒症患者体内的较大分子毒素及炎性介质、甲状旁腺素、β2-微球蛋白，纠正低钙高磷，使尿毒症神经、肌肉、精神系统损害等透析相关的并发症的症状得到改善，从而使肾病症状、躯体不适、失眠、认知、睡眠、精神生理功能等有所好转。长期透析虽然能改善尿毒症患者肾脏病所致的症状，但不能完全替代肾脏功能。此外，透析费用昂贵、社会角色的改变、引起患者心理失衡。通过透析方式的选择改变不了肾脏病给生活、家庭带来的负担、情感职能、工作状况、社交质量、性功能、社会支持等社会问题，所以帮助患者最大程度回归社会，提高生活质量也是我们的重要任务。

综上所述，Hf-HD 通过对较大分子尿毒症毒素的清除，能够有效改善血液透析患者的睡眠质量及其相关生活质量。

[1]Gusbeth-Tatomir P，Boisteanu D，Seica A，et al.Sleep di sorders：a systematic review of an emerging major clinical issue in renal patients[J].Int Urol Nephrol，2007，39（4）：1217-1226.

[2]Noda A，Nakai S，Soga T，et al.Factors contributing to sleep disturbance and hypnotic drug use in hemodialysis patients[J].Intern Med，2006，45（22）：1273-1278.

[3]Musci I，Molnar MZ，Rethelyi J，et al.Sleep disorders and illness intrusiveness in patients on chronic dialysis[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19（7）：1815-1822.

[4]BastosJP，SousaRB，NepomucenoLA，etal.Sleepdisturbances in patients on maintenance hemodialysis：role of dialysis shift[J].Rev Assoc Med Bras，2007，53（6）：492-496.

[5]Leger D，Scheuermaier K，Philip P，et al.SF-36：evaluation of quality of life in severe and mild insomniacs compared with good sleepers[J].Psychosom Med，2001，63（1）：49-55.

[6]Han SY，Yoon JW，Jo SK，et al.Insomnia in diabetic hemodialysis patients.Prevalence and risk factors by a multicenter study[J].Nephron，2002，92（1）：127-132.

[7]Elder SJ，Pisoni RL，Akizawa T，et al.Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients：results from the dialysis outcomes and practice patterns study（DOPPS）[J].Nephrol Dial Transplant，2008，23（3）：998-1004.

[8]Iliescu EA，Coo H，McMurray MH，et al.Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2003，18（1）：126-132.

[9]Cengic B，Resic H，Spasovski G，et al.Quality of sleep in patients undergoing hemodialysis [J].Int Urol Nephrol，2012，44（2）：557-567.

[10]Kimmel PL，Patel SS.Quality of life in patients with chronic kidney disease：focus on end-stage renal disease treated with hemodialysis[J].Semin Nephrol，2006，26（1）：68-79.

[11]Unruh ML，Buysse DJ，Dew MA，et al.Sleep quality and its correlates in the frist year of dialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（4）：802-810.

[12]Unruh ML，Sanders MH，Redline S，et al.Subjective and objective sleep quality in patients on conventional thriceweekly hemodialysis：comparison with matched controls from the sleep heart health study[J].Am J Kidney Dis，2008，52（2）：305-313.

[13]De Santo RM，Bilancio G，Santoro D，et al.A longitudinal study of sleep disorders in early-stage chronic kidney disease[J].Ren Nutr，2010，20（5 Suppl）：S59-S63.

[14]Unruh M，Benz R，Green T，et al.Effects of hemodialysis dose and membrane flux on health-related quality of life in the HEMO study[J].Kidney Int，2004，66（1）：355-366.

[15]Koch BC，Nagtegaal JE，Hagen EC，et al.Subjective sleep efficiency of hemodialysis patients[J].Clin Nephrol，2008，70（5）：411-416.

[16]Bastien CH，Vallières A，Morin CM.Validation of the insomnia severity index as an outcome measure for insomnia research[J].Sleep Med，2001，2（4）：297-307.

[17]Mahowaid MW，Bornemann MA.Sleep and ESRD：a wakeup call[J].Am J Kidney Dis，2006，48（2）：332-334.

[18]何计南，肖海清，田政湘，等.尿毒症维持性血液透析患者睡眠状况及影响因素分析[J].重庆医学，2010，39（11）：1425-1427.

[19]Leypoldt JK.Solute fluxes in different treatment modalities[J].Nephrol Dial Transplant，2000，15（Suppl 1）：3-9.

[20]Ward RA，Schmidt B，Hullin J，et al.A comparison of online hemodia ltration and high-flux hemodialysis：a prospective clinical study[J].Am Soc Nephrol，2000，11（12）：2344-2350.