超声引导下小儿臂丛神经阻滞局麻药物最佳剂量分析

伍捡林,刘安林，黄　波，伍捡雄，陈明富　(广州医科大学附属深圳沙井医院麻醉科，广东 深圳518104)

超声引导下小儿臂丛神经阻滞局麻药物最佳剂量分析

伍捡林,刘安林，黄波，伍捡雄，陈明富(广州医科大学附属深圳沙井医院麻醉科，广东 深圳518104)

[摘要]目的探讨超声引导下小儿腋路臂丛神经分支阻滞的最佳麻醉药物剂量。方法选择2012年5月至2013年5月我院手外科6～12岁的48例患儿作为研究对象，随机将其分为4组，每组各12例，罗哌卡因剂量分别为A组0.25 mL/kg、B组0.2 mL/kg、C组0.15 mL/kg、D组0.10 mL/kg，术中根据麻醉情况追加氯胺酮。根据神经阻滞情况评价麻醉效果，观察麻醉持续时间、全麻药物用量及并发症发生率。结果A、B、C 组阻滞30 min后各神经支配区阻滞效果相当，均比D组的麻醉有效率高、追加率低，差异均有统计学意义(P<0.05)，D组的阻滞时间短于其他各组，氯胺酮追加最多，且阻滞起效、完善时间均长于其他 3组(P<0.05)，A、B、C组间差异无统计学意义。D组有2例转为全麻。4组均未发生麻醉药物相关并发症。结论超声引导下罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞分支阻滞完善，麻醉效果确切，药用量为0.15 mL/kg即可取得较好的麻醉效果。

[关键词]罗哌卡因；臂丛神经分支；神经阻滞

超声引导臂丛神经阻滞是目前广泛使用的定位技术，主要包括肌间沟法，锁骨上、下路和腋路法等，其中腋路法是最常见的方法[1]，但采用何种剂量的局部麻醉药物，临床没有明确的规定。根据以往经验，采用不同剂量的局麻药物对阻滞效果有一定影响[2]。超声引导下神经阻滞是能够在允许的最小剂量范围内达到最佳阻滞效果[3]。本研究选择我院2012年5月至2013年5月手外科接受外伤手术的48例患儿，采用不同剂量的罗哌卡因对实施手外手术的患儿进行超声引导下腋路臂丛神经阻滞，探讨其最佳用药剂量，减少并发症，为临床麻醉用药提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组48例患者，采用随机数字法，将患儿分为4组，每组12例。纳入标准：年龄6～12岁，手外科手术，麻醉ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；排除凝血功能障碍、心脑肾等器质性疾病。其中A组男7例，女5例，平均年龄7.4岁，平均体质量28.2 kg；B组男6例，女6例，平均年龄8.3岁，平均体质量27.3 kg；C组男7例，女5例，平均年龄6.9岁，平均体质量25.4 kg；D组男9例，女3例，平均年龄7.8岁，平均体质量26.9 kg。据统计学处理，4组患儿年龄、体质量、性别等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会讨论并批准，在取得患者监护人同意后签署知情同意书。

1.2麻醉方法

常规禁食12 h，术前30 min口服咪达唑仑0.05 mg/kg，开放外周静脉，监测生命体征。以4 L/min面罩供氧，静脉输注异丙酚行麻醉诱导。睫毛反射消失后行臂丛神经阻滞，将患肢外展90°，前壁外旋，取腋动脉搏动近心端最高点为穿刺点，常规消毒铺巾，采用24 G长度5 cm穿刺针进行阻滞，采用便携式超声定位仪(14MHz探头)，将探头放入无菌封套对腋路神经丛扫描，探头与动脉位置关系垂直，扫描动脉横断面，采用平面内(in-plane)法将神经定位后行穿刺。回抽无血再分别阻滞正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经。4组患儿使用不同剂量的罗哌卡因，分别为A组0.25 mL/kg、B组0.2 mL/kg、C组0.15 mL/kg、D组0.10 mL/kg，由经验丰富的麻醉师缓慢推入药物，30 s内完成。随后结束异丙酚输注，若围手术期发生体动反应或生命体征波动明显则追加氯胺酮，必要时实行全麻[4]。

1.3神经阻滞效果检测

上述操作完成后30 min，针刺法分别测定腋路臂丛神经的痛觉减退情况，同健侧进行比较，若有效则为神经支配区域无痛觉；无效为神经支配区域痛觉明显或正常，记录各组神经阻滞效果。

1.4麻醉效果评价

根据术中生命体征变化评价麻醉效果[5]。心率血压升高幅度以低于15%为优；心率血压升高幅度超过原来15%但未发生明显体动，再静脉输入氯胺酮后可顺利完成手术者为良；追加允许剂量的氯胺酮仍然无效需要再次进行神经阻滞的或改为全麻者为麻醉失败。观察指标包括麻醉持续时间、全麻药物用量及并发症发生率(血肿、感染、血管损伤等)[6]。

1.5统计学方法

2结果

阻滞神经分别为正中神经、肌皮神经、桡神经、尺神经和前壁内侧皮神经，A、B、C组阻滞30 min后各神经支配区阻滞效果相当，均较D组的麻醉有效率效高，追加率低，差异均有统计学意义(P<0.05)，A、B、C组组间差异无统计学意义，见表1。D组的阻滞时间短于其他各组，氯胺酮追加最多，且阻滞起效、完善时间均长于其他3组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B、C组组间差异无统计学意义，见表2。D组有2例麻醉阻滞失败转为全麻。4组均未发生麻醉药物相关并发症。

表1　4组患儿臂丛神经分支阻滞麻醉有效率比较(%)

*：与A、B、C组比较，P<0.05

*：与A、B、C组比较，P<0.05

3讨论

以往盲探下臂丛神经阻滞，即用手摸清肌肉走向，在几块肌肉间隙注射麻醉药，如果定位准确则麻醉效果较好，定位不准则效果欠佳，更有将麻醉药物注射进血管发生局麻药中毒的情况，此类情况在小儿臂丛神经阻滞中更易发生。随超声技术发展，超声定位近年也逐渐应用于小儿区域神经阻滞[7]。超声引导下小儿臂丛神经阻滞定位准确、可准确分支阻滞、不必找异感，可避免把麻醉药物注射进血管，减少局麻药中毒。

罗哌卡因心脏毒性小、阻滞持续时间长、低浓度可产生感觉运动神经分离特性等优点，常用于臂丛神经阻滞[8-9]。超声引导定位准确，所需麻醉药物较传统麻醉少，同时较少的剂量改变对于麻醉效果的影响也较明显[10]。因此，本研究采用了4组间隔为0.05 mL/kg的麻醉剂量进行研究，了解在超声引导下使用罗哌卡因进行臂丛神经丛神经阻滞能取得较好的麻醉效果的最佳剂量。依据临床经验及既往研究结果，本研究选择了罗哌卡因的剂量范围在0.10～0.25 mL/kg，且较小的剂量间隔。结果显示0.1 mL/kg效果最次，神经阻滞失败率较高，而0.15 mL/kg罗哌卡因的麻醉剂量就可以取得较好的麻醉效果，这与罗哌卡因本身麻醉效果较好有一定的关系，也和超声引导下对于神经的精确定位以及导向使得麻醉药物所需剂量较少有关[11]。4组均未发生麻醉药物相关并发症，这与罗哌卡因具有增加血管平滑肌活性，引起外周血供的收缩以减少注射部位血流，达到减轻局麻药物的中毒反应有关[12-14]。车薛华等[15]研究发现低剂量局麻药物在减少到一定浓度时较难包裹神经产生阻滞效果，而临床选择较大剂量麻醉药物容易造成不良反应。本研究中0.25 mL/kg组、0.20 mL/kg组和0.15 mL/kg组对桡神经阻滞效果无显著差异，可能同桡神经位于腋下神经丛深面，显像会受到药物针尖的影响等有关。但针对于小儿腋路神经丛麻醉阻滞效果的最佳剂量定量还需要扩大样本量。

综上所述，超声引导下罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞，分支阻滞完善，麻醉效果确切，局麻药用量少，罗哌卡因剂量为0.15 mL/kg即可取得较好麻醉效果，值得临床麻醉推荐应用。

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(编辑：魏源)

Analysing optimal dose of pediatric brachial plexus anesthesia under ultrasound

WU Jian-lin,LIU An-lin,HUANG Bo,WU Jian-xiong,CHEN Ming-fu(Shenzhen Shajing Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University,Shenzhen Guangdong 518104,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate optimum dose of anesthesia in pediatric axillary brachial plexus branch block under ultrasound-guided. MethodsForty-eight children from May 2012 to May 2013 in hand surgery of our hospital,whose age was from 6 to 12 years,were randomly divided into four groups,each group has 12 cases.The doses of Ropivacaine were different in different groups.Group A was 0.25 mL/kg,group B was 0.2 mL/kg,group C was 0.15 mL/kg,group D was 0.10 mL/kg.And Ketamine was added to the treatment according to the incidence of anesthesia intraoperative.Evaluating the effect of anesthesia according to the situation of nerve block,observing anesthesia duration time,dosage of anesthesia and rates of complications. ResultsThe blocking effect of group A,B and C in each nerve area was correspond after 30 min,and anesthesia efficiency was higher than group D,but additional rate was lower than group D,the differences were statistically significant (P<0.05).The block time in group D was shorter than the other groups,and the dose of Ketamine was most,and the block onset,perfect time were longer than the other groups (P<0.05).But the differences between group A,B,C were not significant.Two cases in group D converted to general anesthesia. Four groups did not occur complication related narcotic drug.ConclusionIn pediatric brachial plexus block used Ropivacaine under ultrasound-guided would get complete branch block,the exact effect of anesthesia,smaller dosage of local anesthesia.When the dosage of Ropivacaine was 0.15 mL/kg could achieve a better anesthesia effect.

Keywords:ropivacaine;brachial plexus nerve;nerve block

[收稿日期]2015-01-28[修回日期] 2015-02-15

doi:10.11659/jjssx.07E014031

[中图分类号]R614.3

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)04-0406-03