超声双重造影在直肠癌术前分期中的临床应用研究



超声双重造影在直肠癌术前分期中的临床应用研究

黄伟钦, 唐丽娜, 沈友洪, 张宁, 尚志红, 邓小红, 陈轶洁

(福建省肿瘤医院 超声科, 福建 福州, 350014)

关键词:直肠肿瘤; 腔内超声检查; 造影剂; 肿瘤分期

对直肠癌病人的初始评估为疾病临床分期提供了重要的围术期信息，临床分期可进一步用于指导治疗选择[1]，包括手术倾向及手术方法，是否推荐围术期放化疗，临床过分期或分期不足的影响都很大。超声双重造影是在直肠腔内灌注胃肠超声造影剂的基础上加用静脉注射微泡造影剂行超声造影(双重造影)检查的一种方法，常用于胃部肿瘤的诊断[2], 用于直肠癌的诊断方面报道较少[3]。本院临床应用过程中，发现超声双重造影可提供直肠癌的术前分期，明确与周围脏器的关系，有较高的诊断价值，报告如下。

1资料与方法

1.1　病例资料

2014年7月—2015年3月于本院首诊且行超声双重造影检查并经过手术病理证实的直肠癌患者76例，其中男41例，女35例，年龄15～85岁，平均(66.21±12.57)岁。所有患者在直肠超声双重造影检查后1周内手术。

1.2　仪器与造影剂

采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，C9-5腔内端扫探头，频率5～9 MHz, 配备反向脉冲谐波造影成像技术(PHI)。直肠灌注造影剂选用浙江省湖洲东亚医药用品有限公司生产的“天下牌”胃肠超声助影剂，按说明书配置成约1000 mL的混悬液；静脉超声造影剂选用Bracco公司的微泡造影剂SonoVue(声诺维)，使用前注入0.9%生理盐水5 mL，震荡混匀后待用。清洁肠道选用江西恒康药业有限公司生产的恒康正清2盒，按说明书配置成2000 mL的混悬液，于检查前6～8 h服用。直肠灌注选用苏州市日月星塑胶有限公司生产的“日月星辰牌”一次性使用灌肠冲洗器。

1.3　检查方法

1.3.1直肠灌注超声造影：检查时取左侧卧位，屈髋屈膝。经肛门向直肠内置入一根灌肠冲洗器，灌肠冲洗器另一端内装入超声助影剂，并用注射器支架悬挂于患者左侧约1 m高位置。利用重力作用通过冲洗器向直肠腔内灌注胃肠超声助影剂1000 mL。待胃肠超声助影剂全部灌注结束后，开始进行超声探测。先在探头表面涂上耦合剂，然后用乳胶套罩住探头，再在乳胶套表面涂上耦合剂，缓慢置入直肠内，观察肠腔充盈情况及肠壁层次结构，以清晰显示肠壁各层结构为标准。

1.3.2静脉超声造影：在上述灌注超声造影基础上，将超声仪器切换到PHI造影模式，经左侧肘部浅静脉团注SonoVue 4.8 mL，再用5 mL生理盐水尾随冲管，开始注射造影剂的同时启动计时器并同步存储实时动态图像。探头顶端应超越肿瘤远端，取纵、横切面扫查。当探及肿瘤后仔细扫查，观察并记录肿瘤的位置、大小、形态、内部回声、血流情况、肿瘤浸润肠壁深度及范围、有无浸润周围组织及脏器，记录测量数据并保存图像。

检查结束后，由2名具有5年以上超声诊断经验的医师分别对灌注超声造影和超声双重造影图像进行分析并作出超声T分期。

1.4　评估标准

1.4.1直肠癌分期评估标准：以手术病理结果作为金标准，按照国际抗癌联盟(UICC)的TNM标准分期[4]进行直肠癌病理分期：①pTⅠ期：肿瘤侵及黏膜下层；②pT2期：肿瘤侵及固有肌层; ③ pT3期：肿瘤穿透固有肌层，侵及浆膜层；④pT4期：肿瘤侵及其他脏器。

1.4.2直肠癌浸润深度的超声分期：uT分期(u代表超声)，参考采用Beynon等[5]的分期标准: ① uTl期：肿瘤局限于黏膜、黏膜下层内，超声表现为第2层高回声带完整，造影时病灶呈高增强，固有肌层呈低增强或无增强; ② uT2期：肿瘤浸润固有肌层，超声表现为病灶局部第2层高回声带破坏、肌层低回声增厚，第3层高回声带完整，造影时病灶及其固有肌层局部或全部早期高增强，晚期低增强; ③ uT3期：肿瘤累及全层并浸润直肠周围纤维脂肪组织，超声表现为病灶局部第3层高回声带破坏，可见低回声不规则锯齿状突起，造影时显示病灶及其直肠壁全层早期高增强，晚期低增强或无增强，并累及肠周组织; ④ uT4期：肿瘤侵蚀邻近器官或组织(前列腺、阴道等)，超声表现为病灶周围脏器的正常边缘高回声带消失，与肿瘤低回声带无分界，造影时病灶高增强延续至直肠周边脏器。

2结果

灌注超声造影：76例患者中，13例(17.11%)表现为低回声团块向肠腔凸入；63例(82.89%)表现为局限性肠壁增厚、肠壁层次中断或消失，其中31例(81.58%)增厚的肠壁表面可见不规则凹陷、呈溃疡状。彩色多普勒血流信号(CDFI)显示内部有血流信号。超声实时扫查可见助影剂通过病变段肠腔缓慢、病变肠壁造影剂连续性中断且肠腔狭窄。超声造影：造影早期病变肠管较周围正常肠壁先增强，并呈不均匀团状、带状或环状高增强，造影晚期病变肠壁呈不均匀低增强。超声双重造影诊断直肠癌浸润深度的准确性见表1。

表1　直肠癌超声双重造影T分期与术后病理T分期的比较

直肠癌超声双重造影总的T分期准确率为82.89%。

3讨论

直肠癌术前病情的准确评估、正确的诊断和分期对治疗方案的选择、评估疗效及预后等都非常重要[6]。早期病例可行局部切除术，晚期病例手术前常采取新辅助放化疗，可降低局部复发率、提高生存率。临床上T2、T3期鉴别是决定术前辅助放疗和化疗标准之一，T3、T4期鉴别是决定能否手术的主要标准。T2期和T3期的直肠癌患者术前较术后放化疗复发率低，尤其对直肠系膜筋膜受累的患者[7]。因此，直肠癌术前的准确T分期对直肠癌的诊疗尤为重要。

随着超声诊断技术的发展，对直肠癌的超声诊断和组织定性研究越来越深入。经直肠腔内超声检查无创安全、简便易行、实时动态、高分辨率、重复性强，无腹壁衰减和胃肠道气体的干扰，能清晰显示肠壁结构、病灶的局部浸润、组织器官侵犯以及是否有肠周淋巴结转移[8]，同时，经肛门灌注胃肠助影剂，使得直肠腔充盈扩张，减少了直肠腔内气体及残留残渣干扰，在肠腔内形成均匀分布的中等回声，可较清晰的显示出肿瘤的轮廓及其与肠壁之间的关系，并将病变段与正常段肠腔的比较，判断出肠腔的狭窄情况，从而利于对肿瘤大体形态的判断。静脉团注超声造影Sonovue，其微泡直径小，可自由通过微循环，实时动态观察造影剂进入肿瘤状况，使得病变形态显示更清晰[9]。Sonovue的导入可因肿瘤不同级别血管血流灌注及其血流动力学的特点呈现不同显影区，显示肿瘤边界、形态以及微循环灌注等情况，形成肉眼可以识别的图像对比差异，不仅把肿瘤与非肿瘤组织区分开来，而且可据肿瘤与肠壁层次的关系进行T分期。

参考文献

[1]Samee A, Selvasekar C R. Current trends in staging rectal cancer[J].World J Gastroenterol, 2011, 17: 828.

[2]Shi H, Yu X H, Guo X Z, et al. Double contrast-enhanced two-dimensional and three-dimensional ultrasonography for evaluation of gastric lesions[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(31): 4136.

[3]Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF, et al.The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound(CEUS): update 2011 on non-hepatic applications[J]. Ultraschall Med, 2012, 33(1): 33.

[4]Sobin L H, Wittekind C.International union against cancer(UICC) TNM classification of malignanat tumours[M]. 6th ed.New York: Wiley-liss, 2002: 99.

[5]Beynon J, Foy D M, Roe A M, et al. Endoluminal ultrasound in the assessment of local invasion in rectal cancer[J]. Br J Surg, 1986, 73: 474.

[6]卫生部医政司. 结直肠癌诊疗规范(2010年版)[J]. 中华胃肠外科杂志, 2010, 13: 865.

[7]Sauer R, Beeker H, Hohenberger W, et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotheraPy for reetal cancer[J]. N Engl J Med, 2004, 351(17): 1731.

[8]Cartana ET, Parvu D, Saftoiu A.Endoscopic ultrasound: current role and future perspectives in managing rectal cancer patients[J].J Gastrointestin Liver Dis, 2011, 20(4): 407.

[9]Barua A, Bitterman P, Bahr JM, et al.Contrast-enhanced sonography depicts spontaneous ovarian cancer at early stagesin apreclinical animal model[J].J Ultrasound Med, 2011, 30: 333.

收稿日期:2015-05-23

中图分类号:R 735.3

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-165-02

DOI:10.7619/jcmp.201524068