经超声支气管镜引导针吸活检术在肺部以及纵膈疾病诊断中的价值及应用

方　萍　靳庆芝　李　维　刘　昀

和　平　董西林　杨拴盈



·论著·

经超声支气管镜引导针吸活检术在肺部以及纵膈疾病诊断中的价值及应用

方萍靳庆芝李维刘昀

和平董西林杨拴盈

靠近肺门或纵膈的病变是目前临床上经常遇到的比较棘手的问题，由于病变的解剖学位置多靠近纵膈大血管，并且多位于气管腔外，因此采用临床常规检查手段获得病理检查标本具有一定困难，而采用经皮肺穿刺活检也仅能解决一部分肺内病变的诊断问题，对于纵膈病变仍无法诊断。纵膈镜虽然能够获取较为满意的标本，但因其损伤大、需要气管插管等限制了其在临床的应用[1]。超声支气管镜(endobronchial ultrasound, EBUS)的诞生在很大程度上解决了这一难题[2-4]。它是将微小超声探头引入支气管镜，利用超声波对血流及软组织影的鉴别能力，大大降低了操作的风险，提高了纵膈疾病的诊断率。本研究总结了我科2014年6月至2015年10月已完成的32例接受经超声支气管镜引导针吸活检术(EBUS-transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)检查的患者，探讨EBUS-TBNA的诊断价值以及应用体会。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月至2015年10月在西安交通大学第二附属医院呼吸内科行EBUS-TBNA检查的32例患者资料。其中男性18例，女性14例，男女比例约为1.3︰1;平均年龄59.5岁。患者术前均经过胸部CT平扫和/或胸部增强CT扫描以确定穿刺部位。

二、检查方法

所有患者均按常规支气管镜检查术进行术前准备。禁食6 h，禁饮8 h。术前肌肉注射阿托品及地西泮，以减少患者呼吸道分泌物并减轻患者紧张、恐惧的情绪。检查前0.5 h给予口服丁卡因胶浆对咽喉部黏膜进行表面麻醉，检查前10 min给予环甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml，对气道进行局部麻醉。EBUS-TBNA使用的设备包括电子扫描超声主机(奥林巴斯公司EU-ME1，日本)和带有凸面超声探头(Convex probe)的电子支气管镜(BF-UC260FW)，频率为7.5MHz，前方观察角度90°，观察方向是前斜30°，外接水囊使探头更好地接触气道黏膜。使用22#一次性穿刺活检针(NA-201SX-4022)。穿刺采用“突破法”，尽量避开软骨，从软骨环间隙进针，每个部位平均穿刺2～3针。检查全程给予患者吸氧，并监测患者的生命体征。

三、标本处理

组织病理学检查：经EBUS-TBNA针吸活检的标本直接采用10% 中性甲醛固定，之后在处理标本前稍适离心，以保证标本不被丢失。之后分别经过组织脱水、石蜡包埋、切片，再经过苏木素-伊红(HE)染色，在光学显微镜下辨别活检标本的良恶性以及细胞类型。对于HE染色仍不能明确诊断的标本，进一步采用免疫组化染色明确诊断。分枝杆菌核酸检测：将EBUS-TBNA针吸活检标本置入生理盐水，采用RT-PCR法检测标本中的分枝杆菌核酸片段。

四、结果判定

穿刺标本回报明确病理诊断的以病理结果为准；穿刺回报阴性结果，而其他有创检查获得明确病理诊断的以后者的病理结果为准；EBUS-TBNA未能明确诊断，并且由于客观原因未能行进一步检查的患者，给出临床诊断并进行经验性治疗，随访半年后以临床诊断为最终诊断。依据以下公式计算敏感性、特异性等。敏感性=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)；特异性=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)。阳性预测值=真阳性数例/(真阳性例数+假阳性例数)×100%；阴性预测值=真阴性例数/(假阴性例数+真阴性例数)×100%。

结果

一、穿刺结果

在32例患者穿刺操作中，淋巴结穿刺成功率95%，其中穿刺2R组淋巴结2例，4L组淋巴结1例，7R组淋巴结1例，11R组淋巴结1例，其余均为4R组淋巴结。平均操作时间约为20 min，每组淋巴结穿刺2～3针，无明显操作失误及并发症发生，见表1。EBUS镜下表现，见图1；穿刺图像，见图2。

图1　EBUS镜下图像

淋巴结位置穿刺例数2R24L14R277R111R1

二、病理诊断结果

32例病例经过EBUS-TBNA检查后，确诊小细胞癌5例，鳞癌3例，未分型癌4例，结节病5例，纵膈淋巴结结核4例，慢性非特异性炎1例。EBUS-TBNA对良性病变诊断的敏感性达77%，特异性达100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为25%；对于恶性病变诊断的敏感性为75%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为33%，见表2。

表2　EBUS-TBNA对纵膈病变的诊断价值

讨论

纵膈是多种良恶性病变的好发部位，因其解剖结构复杂，毗邻心脏等重要脏器及大血管，因此很难获得组织标本进行病理学检查。传统诊断纵膈病变的常用方法主要有经支气管镜针吸活检(transbronchial needle aspiration, TBNA)、纵膈镜以及胸腔镜，但以上方法因其自身的局限性而各有优缺点[5-7]。在TBNA技术应用于临床以前，诊断纵膈病变主要依靠纵膈镜或胸腔镜，这两者不仅需要在全麻下进行，存在较大的手术和麻醉风险，并且因其有创性也较难被患者所接受。1987年，王国本教授率先开展了纤维支气管镜引导下TBNA技术，成功对纵膈病变进行了活检，将纵膈病变的检查手段从有创带向微创。但支气管镜下传统的TBNA技术要求操作者具有扎实的解剖学基础以及很强的空间想象能力，同时要求操作者具有娴熟的气管镜检查技术以及过硬的心理素质[8]。 由于穿刺过程没有实时图像的引导，因此穿刺过程仍为盲穿，存在较大的出现严重并发症的风险，如出血、气胸、纵膈气肿以及损伤纵膈大血管等。EBUS-TBNA是近年兴起的纵膈疾病诊疗新技术，它将超声学与内镜学巧妙结合，相当于使我们又多了一双眼睛[9]，使得操作者能够在超声图像的实时导引下，清晰而准确地辨认纵膈病变与毗邻血管的关系，确保穿刺路径的准确无误，很大程度上避免了前述严重并发症的发生。目前该技术已逐渐开始在临床推广应用[10]，主要用于中央型肺癌的诊断和分期、结节病、淋巴结核、淋巴瘤等疾病的诊断[11-15]。

但该项技术也并非预期的那样完美。由于所用穿刺针较细，因此标本取材常不甚满意，我们总结了EBUS-TBNA穿刺失败主要有以下原因：穿刺点恰好经过气管软骨，穿刺物为气管壁软骨组织；穿刺针前端出鞘过长，导致穿刺针在穿透气管壁时角度不够垂直，穿刺路径发生改变；穿刺物过少，标本未经充分收集，部分标本在处理过程中发生丢失。其中穿刺标本太少而不能诊断常常是穿刺失败的主要原因，占到所有穿刺失败病例的65%，其余则主要是由于穿刺时穿刺针与支气管壁不很垂直，穿刺点恰好落在软骨上，软骨组织阻塞穿刺针而未能获取有质量的标本。EBUS-TBNA在判断恶性肿瘤淋巴结转移上具有很好的敏感性和特异性，但在穿刺之前应该做好充分的准备，最好先进行普通支气管镜检查明确腔内情况，并制定好拟穿刺病灶的的次序(N3-N1)，提前进行影像资料的阅读与分析，穿刺过程中注意标本的采集以及并发症的处理等，以避免人为因素导致的假阳性和假阴性。此外穿刺前采用EBUS观察淋巴结的大小、边界、密度、血供等情况能够初步预测待检病灶的良恶性[16]。对于肉芽肿性疾病，由于所获取的标本有限，需要结合分枝杆菌核酸检测、结核感染T淋巴细胞检测等实验室检查结果以及患者病历资料和治疗后的随访结果加以综合判断。我们曾经诊断过的两例右肺门大伴右肺中叶不张的患者，全身PET-CT均提示肺恶性肿瘤伴肺门淋巴结转移，而EBUS-TBNA回报为结核可能，抗结核治疗后患者病灶逐渐吸收。因此EBUS-TBNA相比较全身PET-CT具有更好的特异性和敏感性。而对于淋巴瘤或间叶来源的肿瘤采用EBUS-TBNA所获得的标本过少，仅凭EBUS-TBNA检测结果诊断具有一定难度，需要高水平病理医师配合，对于诊断结果应持谨慎态度。本组患者的分析结果表明EBUS-TBNA具有很好的敏感性和阳性预测值，本组患者的结果与相关研究比较，敏感性稍差，阳性预测值较高，分析原因，可能与病例数偏少有关。

此外，EBUS-TBNA获得的标本是通过针吸获得的细胞学标本，由于获取的标本量有限，因此如何及时、正确地处理标本、最终获得诊断也是EBUS-TBNA成功的关键。在有条件的情况下，最好能够进行现场细胞学检查(rapid on-site cytopathologic examination, ROSE)，以提高穿刺成功率[17-18]。通过在穿刺现场立即进行穿刺物的涂片、固定、染色，显微镜下观察能够及时、准确地判断穿刺物的质量，以决定是否需要继续穿刺，甚至获得最初的病理诊断。穿刺的分泌物可以进行涂片送检，也可以进行液基薄层细胞学检查，组织条或细胞块送组织病理学检查。制作细胞学涂片可以采用直接或间接涂片法，直接涂片法是将穿刺物直接进行涂片，间接涂片法是将穿刺物离心沉淀后将沉淀物进行涂片。无论采用何种涂片方法，均应做到涂片均匀、厚薄合适、操作轻柔，尽可能减少人为因素造成的细胞损伤。制备的细胞涂片立即进行固定，常用的固定液有95%的酒精或中性甲醛。固定好的涂片可进一步进行快速染色，目前常用的染色方法有Diff-quick染色、HE染色等。组织条可放入中性甲醛等固定液中送常规组织病理学检查。有报道称在收集标本过程中使用组织凝固剂能够明显提高细胞蜡块诊断的阳性率[19]。而本研究在处理穿刺标本前对于试管内的组织在固定、制备组织蜡块前稍适离心，既保证了标本的质量，又能够很好地避免标本的丢失。这一操作看似简单，但却大大提高了EBUS-TBNA穿刺物病理诊断的阳性率。这一做法在相关文献中也有报道[19]。此外，穿刺抽吸物还可注入进行液基薄层检测的专用固定液或生理盐水中，以备后续的液基薄层检测和分枝杆菌PCR检测。根据临床需求，还可将穿刺抽吸物送微生物学培养以协助寻找病因。

在诊断方面EBUS不仅仅在鉴别纵膈和肺门肿块性质时具有其他检查无法替代的优势，文献报道根据其图像的特点还可在穿刺前鉴别纵膈淋巴结的良恶性，并且在诊断肺血栓栓塞症和肺血管内非栓塞疾病中具有一定价值。在治疗方面，EBUS还可被用于纵膈囊肿的引流和病变局部药物注射[20-22]。

32例患者在接受EBUS-TBNA检查过程中均配合良好，检查过程顺利完成，术中及术后未见纵膈感染、大血管损伤及气胸等严重并发症发生。有报道称EBUS-TBNA易并发纵膈感染，但本组患者目前并未出现此类并发症。因此EBUS-TBNA是一项安全的支气管镜下微创诊疗技术[23-24]。

综上所述，EBUS-TBNA是一项安全、有效的针对纵膈或肺门淋巴结以及靠近纵膈的肺部病变的微创检查方法，它通过对病变部位的细针穿刺活检，能够得到较为准确的病理学诊断结果。操作者对于该项技术掌握的熟练程度以及穿刺后标本的处理过程直接影响了穿刺结果的准确性。而对于病理结果的阴性预测仍需综合分析，必要时需结合其他无创或有创检查手段以弥补此项检查标本过少导致的不足。

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(本文编辑：王亚南)

方萍，靳庆芝，李维，等. 经超声支气管镜引导针吸活检术在肺部以及纵膈疾病诊断中的价值及应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 689-693.

【摘要】目的探讨经超声支气管镜引导针吸活检术(EBUS-TBNA)在纵膈及肺门淋巴结以及肺内病变诊断中的价值及应用。方法回顾性总结2014年6月至2015年10月在我科收治的32例接受EBUS-TBNA患者的临床资料。其中纵膈淋巴结肿大患者13例，单纯肺部病变患者4例，肺部病变合并纵膈淋巴结肿大患者15例。结果通过对32例患者检查结果分析，22例患者明确诊断。其中，恶性病变12例，良性病变10例; 12例未能确诊。未能确诊者采用经皮肺穿刺活检或全身PET-CT扫描明确诊断。EBUS-TBNA敏感性、特异性、分别为76%和100%，阳性预测值以及阴性预测值分别为100%和30%。所有患者均未出现严重并发症。结论EBUS-TBNA是近年逐渐开始推广应用的支气管镜下有创诊疗技术，是安全、高效的微创诊疗方法，在诊断纵膈及肺部疾病中具有重要意义。

【关键词】超声支气管镜；肺门和纵膈病变；针吸活检

Application of transbronchial needle aspiration with endobronchial ultrasound for diagnosing mediastinal and hilar lesionsFangPing,JinQingzhi,LiWei,LiuYun,HePing,DongXilin,YangShuanying.DepartmentofRespiratory,theSecondAffiliatedHospital,Xi′anJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Xi′an710004,China

Correspondingauthor：YangShuanying,Email:yangshuanying66@163.com

【Abstract】ObjectiveTo determine the efficacy and safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for dagnosis of the mediastinum and hilar lesions. MethodsA retrospective study about EBUS-TBNA from 32 patients with mediastinum and hilar lesions was carried out. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy of EBUS-TBNA were evaluated. ResultsAmong all the 32 patients, specimens were of histological quality showed malignant invasion in 12 cases and benign granuloma disease in 10 cases. The overall sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of EBUS-TBNA for all the patients were 76%, 100%, 100%, 30%, respectively. There was no severe complication happened. ConclusionsEBUS-TBNA is a valueable and safe transbronchial needle aspiration biopsy of mediastinum and hilar lesions.

【Key words】Endobronchial ultrasound bronchoscope;Mediastinum and hilar lesions;Transbronchial needle aspiration

(收稿日期：2015-11-16)

中图法分类号：R563

文献标识码：A

通讯作者：杨拴盈，Email: yangshuanying66@163.com

基金项目：国家自然科学基金资助(81000009)
2012年西安交通大学国际合作项目(2012jdh215)
作者单位： 710004 西安，西安交通大学第二附属医院

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.004