贵州省黔东南州地区重症COPD患者的病原学特点及耐药性分析

聂　佳　李　琦



·论著·

贵州省黔东南州地区重症COPD患者的病原学特点及耐药性分析

聂佳1李琦2

全球人口正步入老龄化，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)跟癌症、心脑血管糖尿病病一样，是影响老年人健康的重要疾病之一，COPD患者往往每年平均急性加重1～2次[1]。我国曾对七个地区20 245名成年人进行调查，40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%。世界卫生组织资料显示，到2020年该病将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[2]。我国调查资料显示，AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11 598元人民币[3]。COPD 的患者大多免疫力低下，易反复感染，国内外近10年的研究结果表明，感染是COPD急性加重的主要原因，80%的慢性阻塞性肺疾病急性加重是由感染引起[4]，因此对有指征的COPD患者进行积极、有效的抗菌治疗，可以快速缓解症状，降低病死率，缩短住院时间，是治疗COPD的关键因素之一。在我国大部分地区，从开始采集标本到明确的病原学诊断和药敏结果需要数天，有时即使实验室提供了正确的培养结果，但在这数天内患者病情的变化及治疗方案的调整也可引起主要致病菌的改变。因此了解本地区COPD临床常见致病菌的分布及细菌耐药性特征，可准确及时地针对性应用抗生素，尤其是对危重病患者，有助于挽救生命、缩短住院时间。本研究通过对2012年1月至2014年12月贵州省黔东南州人民医院收治的680例COPD患者的痰液进行分析，旨在了解本地区该病患者的细菌分布及耐药情况，期望在今后未能获得明确病原菌诊断及药敏结果前，给临床经验性抗感染治疗提供参考，避免抗生素的无效应用及滥用，减少医疗资源的浪费及耐药菌株的产生。

对象与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2014年12月近3年贵州省黔东南州人民医院收治的COPD患者680例，患者均来自于黔东南州16个县，病程10年到40年不等。男性544例，占80%，女性136例，占20%，平均年龄(77±17)岁，合并心血管、高血压、糖尿病等基础疾病占60.3%，一年中的住院次数为0～5次不等；平均为2次。均符合中华医学会COPD的诊断标准与排除标准[5]；符合Anthonisen急性加重标准[6]：至少两个主要症状持续2 d(呼吸困难恶化，痰量增加和/或痰变脓性)；或者任一主要症状加上一个以上次要症状(上呼吸道感染，不明原因发热和增加的寒颤)。所有患者均有痰培养结果，共分离培养出病原菌293株，培养阳性率为43%。所有标本去除掉同一患者相同部位分离出来的重复病原菌。所有患者按照最新的GOLD综合评估表，均符合COPD诊断。

二、标本采集方法

痰标本的采集分为两种情况: ①多数患者清晨在专业护理人员的指导下刷牙后，用生理盐水漱口3～4 次，随即用力咳，弃去第一口痰后，留取深部痰；②针对合并肺部肿瘤需纤维支气管镜检查的患者，给予同时留取深部痰作细菌培养，所有标本均在取痰后置于一次性无菌痰盒中，1 h内送检。所有标本先经直接涂片进行初筛，上皮细胞≤10个/低倍视野和/或白细胞≥25个/低倍视野为合格痰标本，不合格者重新留取。

三、 分离鉴定和药敏实验

痰液标本采用法国生物梅里埃VITEK2-Compact全自动细菌鉴定和药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏试验，标本按《全国临床检验操作规程》第三版进行标本的接种、分离、培养，采用MIC法和纸片扩散法(Kirby Bauer)进行药敏实验。药敏卡均由法国梅里埃公司提供。并每周进行药敏质量控制[7]。

质控菌为大肠埃希菌 ATCC25922，铜绿假单胞菌 ATCC27853，金黄色葡萄球菌 ATCC25923。

四、统计学方法

应用统计软件SPSS11.5处理和分析数据，细菌构成比以百分率(%)表示,药敏结果用耐药率(%)表示。

结果

共分离培养出菌株293株，痰培养阳性率为43%，所有培养结果为阳性的病例，主要为每年住院频率≥2次的患者,占到83%。说明COPD患者一年中住院频率达2次或2次以上时，下呼吸道的细菌感染率明显增高。293株菌株中，革兰阴性菌占64.5%(189株)，位于前三位的是大肠埃希菌(17.7%)，铜绿假单胞菌(11.9%)，肺炎克雷伯菌(9.6%)；革兰阳性菌占23.2%(68株)，主要是金黄色葡萄球菌(9.9%)、溶血性葡萄球菌(7.2%)、表皮葡萄球菌(3.0%)；真菌占12.3%(36株)，以白色念珠菌为主(6.8%)，见表1。药敏结果：革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南敏感性好，其次是哌拉西林/他唑巴坦钠、头胞哌酮/舒巴坦，对三代头孢有不同程度的耐药。革兰阳性菌未发现对万古霉素耐药，真菌对两性霉素、氟康唑和伊曲康唑均敏感。见表2～4。

表1　293株病原菌的种类及构成比

表2　189株革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

表3　革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

表4　真菌对抗菌药物的耐药率(%)

讨论

COPD是呼吸系统的常见病、多发病，患者往往一年当中需多次住院治疗，有研究指出:约半数患者出院后6个月内至少再次入院治疗1次[8-9]，重症患者的住院频率往往更高。发病最常见的诱因是呼吸道感染， Miravies[10]曾提出细菌阈值学说：指出在COPD稳定期和急性加重期，患者的气道内均可分离出细菌，但急性加重期呼吸道分泌物中的致病菌数量明显多于稳定期，且局部的炎症反应与细菌负荷量呈正比。本研究发现每年住院≧2次的患者细菌感染几率明显增高，国际上的相关研究也指出：导致COPD患者感染的病原体中细菌多数，约为40%～50%，病毒占30%～40%，非典型病原体占5%～10%[4]。有研究结果证实细菌感染是COPD急性加重的重要发病机制。

近10年来，随着抗生素的广泛应用，特别是临床上多种广谱、高效抗生素的滥用，导致慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者致病菌的种类发生了变化，尤其是对重症反复住院的COPD患者，革兰阴性杆菌比例上升，既往国内外的一些研究结果提示，AECOPD最常见的致病菌是：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，本研究入选病例均为重症患者，感染细菌以革兰阴性杆菌占多数，与国内近年来的相关报道一致[11-15]，本研究显示革兰阴性菌的主要致病菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌。革兰阳性球菌所占比例较小,占23%,在阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主，且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus, MRSA)较常见。研究资料表明COPD感染的病原菌分布与肺功能的严重程度相关，当肺功能损害较轻时，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，当肺功能损害较重后,常伴随肠杆菌、鲍曼不动杆菌、假单胞菌的高检出率，MRSA的检出率也随着肺功能的损害严重程度而有增加趋势[16-17]。对于住院的重症COPD患者,通常接受侵袭性诊疗操作机率增多，如纤支镜吸痰、机械通气及各种深静脉导管的置入操作，均易造成革兰阴性杆菌感染[18]；另外，重症患者往往有反复使用过抗菌药物的情况,随着抗菌药物的选择压力,敏感的细菌受到抑制,革兰阴性菌感染的机率也就随之增加了。

在各级医院，由于抗生素的盲目使用，特别是三代、甚至四代头孢的大量使用，导致了原先对三、四代头孢敏感的革兰阴性杆菌耐药率逐渐上升，引起了铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌以及产超广谱内酰胺酶(extended-spectrum β -lactamase, ESBLs)的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率增加。这一类细菌，对三、四代头孢的耐药率均较高。产 ESBL菌不仅对青霉素类、第三代头孢菌素和氨曲南耐药，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类药物呈交叉耐药，给治疗带来困难。本研究发现，除铜绿假单胞菌对亚胺培南有一定程度耐药外，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南几乎均敏感,在重症感染中,可优先选用.特别是对产ESBLs的菌株，2014年中国专家共识指出,碳青霉烯是最为有效和可靠的抗菌药物,对重症脓毒症和脓毒症休克患者可直接选用.本研究中，AECOPD患者检出的革兰氏阳性菌，以金黄色葡萄球菌为主，呈多耐药性，但对万古霉素仍然敏感，未发现耐万古霉素的球菌。但要注意随着万古霉素、亚胺培南在抗感染治疗中的频繁使用，必然会增加耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(Vancomycinresistantstaphylococcusaureus, VRSA)及多重耐药菌出现的可能性。因此临床上一定要严格掌握好这些抗生素的适用症及使用疗程，以延长其在COPD患者感染中的使用寿命。另外阿米卡星的耐药率检测下来偏低，考虑其肾毒性故临床应用较少，可能是其保持良好抗菌活性的原因之一。本研究真菌的检出率亦不低，但对药物的敏感性较好，分析原因：①COPD患者多年老体弱，并发症多，自身免疫功能下降，为真菌感染提供了机会；②患者多半有反复使用抗菌素情况，造成了菌群失调；③COPD治疗中需要使用糖皮质激素,也导致了真菌感染的高发。检出的真菌以白色念珠菌占多数，该真菌为条件致病菌，在考虑抗真菌感染治疗时,要注意排除定植菌,目前抗真菌药物平日使用较少，主要为单一用药，这可能是耐药菌株出现较少的原因。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

聂佳，李琦. 贵州省黔东南州地区重症COPD患者的病原学特点及耐药性分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 710-714.

【摘要】目的探讨近3年贵州省黔东南州重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病原学特点及耐药情况，为临床用药提供可行性依据。方法收集2012年1月至2014年12月期间黔东南州人民医院收治的680例慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者的资料，分析其痰培养及药敏结果，统计所分离出菌株的分布及耐药特点。结果共分离培养出致病菌293株(培养阳性率43%)，以革兰阴性菌占多数，为64.5%，位于前三位的是大肠埃希菌52株(17.7%)；铜绿假单胞菌35株(11.9%)；肺炎克雷伯菌28株(9.6%)。培养出的革兰阳性菌(23%)，分别是金黄色葡萄球菌29株(9.9%)；溶血性葡萄球菌21株(7.2%)；表皮葡萄球菌9株(3.0%)。培养出真菌36株，占12%，以白色念珠菌为主。药敏结果：革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南敏感性好，其次是哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦，对三代头孢有不同程度的耐药。革兰阳性菌耐药率高，但未发现对万古霉素耐药，真菌对两性霉素、酮康唑、氟康唑和伊曲康唑均敏感。结论重症COPD患者感染的病原体以革兰阴性菌占优势同，且存在较为严重的耐药现象。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性，重症；病原学；耐药性

Etiology and drug resistance analysis of severe chronic obstructive pulmonary disease in south east of Guizhou provinceNieJia1,LiQi2.1RespiratoryMedicine,QiandongNanzhouPeople′sHospital,Guizhou556000,China;2RespiratoryMedicine,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversityChongqing, 400037China

Correspondingauthor：LiQi,Email：liqioliver@sina.com

【Abstract】ObjectiveTo analyze nearly three years of etiology characteristics and drug resistance situation of severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in south east of Guizhou province, provide a reference for the region of clinical medicine. MethodsIt was collected 680 patients with acute aggravating period of COPD data from January 2012 to December 2014 for nearly three years in Qiandong Nanzhou People′s Hospital, studied the sputum culture and drug susceptibility test results, the distribution and drug resistance of isolated strains by statistical characteristics. ResultsA total of 293 strains pathogenic bacteria culture were isolated and cultured (culture positive rate 43%), with Gram-negative bacteria 64.5%, in the top three was 52 strains of E. coli, accounted for 17.7%; Pseudomonas aeruginosa 35 strains, accounting for 11.9%; Klebsiella pneumoniae 28 strains, accounting for 9.6%. Gram-positive bacteria (23%), respectively was 29 strains of Staphylococcus aureus (9.9%); Hemolytic staphylococci 21 strains, accounting for 7.2%; Epidermis staphylococcus 9 strains, accounting for 3.0%. Fungus 36 strains, accounting for 12%, mainly candida albicans. Drug susceptibility results: gram negative bacteria sensitivity to beauty e.faecalis, imine pei south, followed by piperacillin sodium/he thiazole ba tan, head of cellular pp ketone/shu ba, the three generations of cephalosporins have different degree of drug resistance. Gram positive bacteria was found to vancomycin resistance, fungus of amphotericin, ketone health zun, sensitive to fluconazole and itraconazole. ConclusionsSevere chronic obstructive pulmonary disease patients with acute aggravating period of pathogens in Gram-negative bacteria predominate, and there are serious drug resistance phenomenon.

【Key words】Severe chronic obstructive pulmonary disease;Pathogenic bacteria;Drug resistance

(收稿日期：2015-05-26)

中图法分类号：R563

文献标识码：A

通讯作者：李琦，Email：liqioliver@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.008
作者单位： 556000，贵州省黔东南州人民医院呼吸内科`1
400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸内科`2